對于26例外傷性腦室內(nèi)出血的臨床醫(yī)療探討

摘要：目的：探究外傷性腦室內(nèi)出血的臨床治療效果。

方法：對2000年1月到2012年4月的26例外傷性腦室內(nèi)出血的病因?qū)W、影像學(xué)、診斷和治療特點進(jìn)行分析。

結(jié)果：6個月后進(jìn)行拉格拉斯評分，良好者一共8例，中殘，重殘，植物狀態(tài)分別為3例，3例，2例，死亡10例，死亡率38.46%。相比于繼發(fā)性的腦損傷機理，原發(fā)性的腦損傷機理還有待考證。筆者認(rèn)為，腦脊液沖擊室管壁是造成腦室內(nèi)出血的主要原因。

關(guān)鍵詞：外傷性腦室內(nèi)出血臨床研究機理研究

【中圖分類號】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0071-01

外傷性腦室內(nèi)出血（TIVH）在臨床的實踐中非常少見。此類型的腦室內(nèi)出血常見于年齡偏大的患者之中，主要由于患者反應(yīng)較慢，受創(chuàng)傷時腦部受傷很嚴(yán)重，加上老年患者腦部血管硬化，因而，當(dāng)患者突然受到外傷時（如撞擊地面等），其順應(yīng)性很差，傷勢立即在腦室中擴散，此時較易破裂出血。因為腦室壁也是腦血管畸形容易發(fā)生的部位，所以外傷性腦室內(nèi)出血不能排除是由于一系列的外傷誘發(fā)了腦血管畸形，從而產(chǎn)生大量出血。因此，有條件的相關(guān)單位可對腦血管進(jìn)行造影來進(jìn)行明確。2001年1月到2012年4月，我院共接治此類患者26例（通過CT診斷為外傷性腦室內(nèi)出血），在對此類患者進(jìn)行進(jìn)一步的觀察和診治后，筆者總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1基本資料。26例外傷性腦室內(nèi)出血患者之中，男性患者占15例，女性患者占11例，年齡的跨度區(qū)間為17-71歲，平均年齡41.33±10.12歲。受傷原因主要為以下幾點：因車禍導(dǎo)致TIVH：14例；從高處墜落：7例；摔傷：4例；重?fù)魝?例。受傷部位分別為9例面部受傷，7例枕部受傷，5例顳頂部或者顳部受傷，不明詳情者5例。患者的主要患病體征為：重度昏迷11例，7例中度昏迷，意識模糊有4例，神志清醒的有4例。3例雙瞳孔散大，11例雙瞳孔不等大，克氏征陽性者17例；偏癱11例，高熱者12例。入院前對所有的外傷性腦室內(nèi)出血進(jìn)行格拉斯哥昏迷指數(shù)評分：3-5分：13例，6-8分：8例，13-15分：5例。

1.2輔助的CT檢查。此26例患者均在受外傷后3-24h之內(nèi)進(jìn)行了頭部的CT掃描，在整個治療過程中，隨著病情的變化也相應(yīng)的做了一些例行頭部CT掃描。醫(yī)學(xué)影響檢驗指標(biāo)分別為：顱骨骨折，腦內(nèi)血腫，腦外血腫，出血點，1VH。通常情況下我們記錄定位出血情況如下：挫傷皮層的表淺還有深部、基底節(jié)、胼胝體、腦干等。原發(fā)TIVH17例，繼發(fā)TIVH14例。Graeb評分分類法通常情況下可以用于腦室出血量的統(tǒng)計：（如果側(cè)腦室的每側(cè)都伴有少量或微量出血那就記作1分，如果側(cè)腦室的每側(cè)都伴有出血，但血量小于或等于1/2的腦室總體積，就記作2分，如果側(cè)腦室的每側(cè)都伴有大于1/2的大量出血，則記作3分，如果腦室充滿積并伴有膨脹現(xiàn)象，計作4分；大小正常的情況下三腦室有血計，記作1分；大小正常的情況下四腦室有血的話，計做1分）^[1，2]。

1.3治療方法。12例是持續(xù)腦室外引流術(shù)，還有腦室外引流術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)和開顱血腫清除各有6例，其中還有8例是腦室外引流加灌注尿激酶，方法有每次注人10000U尿激酶到腦室內(nèi)，然后保持3～4h的夾管，并且每天要做一次開放持續(xù)引流，在腦室內(nèi)積血清除，三腦室和四腦室通暢之前，要持續(xù)做CT復(fù)查。

2結(jié)果

6個月后進(jìn)行拉格拉斯評分，良好者一共8例，中殘，重殘，植物狀態(tài)分別為3例，3例，2例，死亡10例，死亡率38.46%。

3討論

一般來說，外傷性腦損傷主要分為繼發(fā)性的腦損傷和原發(fā)性的腦損傷。繼發(fā)性腦損傷是由于患者內(nèi)的腦內(nèi)血腫不斷破壞人的腦室而形成的。其合并有腦室內(nèi)部的血腫以及其附近區(qū)域的腦挫裂傷。原發(fā)性腦損傷是由于腦室內(nèi)血管破裂而引起的顱內(nèi)出血^[3]。相比于繼發(fā)性的腦損傷機理，原發(fā)性的腦損傷機理還有待考證。在本組試驗的26例患者中，大約有一半的患者是顳葉，額葉和基底節(jié)的腦內(nèi)水腫破壞臨近腦室。Christie等認(rèn)為外傷性腦室出血與低氧血癥有很大的聯(lián)系，但從本組試驗來看，兩者的關(guān)聯(lián)性不是很大。根據(jù)SPSS相關(guān)性分析可以得出，兩者的相關(guān)性系數(shù)小于0.5，不顯著相關(guān)。但是由于本組試驗本身數(shù)據(jù)較少，不具有代表性，所以也不能完全下定論（不過此項結(jié)論與Fujitsu等做出的臨床研究很相似，他們也認(rèn)為外傷性腦室內(nèi)出血與低氧血癥無關(guān)）。相關(guān)文獻(xiàn)報道，外傷性腦室出血一般都伴隨這AVM，但是根據(jù)實際情況來看，這種情況是相當(dāng)罕見的，筆者對26例患者進(jìn)行的頭部CT掃描顯示：均無脈絡(luò)的異常情況發(fā)生。Zuccarello對外傷性腦室出血進(jìn)行大量的臨床和模擬試驗發(fā)現(xiàn)，當(dāng)矢狀方向的外力作用于頭部的時候，會使頭部的腦室擴大，因而在腦室中形成負(fù)壓，腦室進(jìn)一步變形撕裂室管膜下的血管，而最終引起外傷性腦室內(nèi)出血。Sato認(rèn)為，在腦室內(nèi)的空間孔周圍，窟窿、胼胝體以及透明隔等位置本身脆性很大，因而，經(jīng)受過外力撞擊后，此結(jié)構(gòu)很容易破裂出血，從而進(jìn)入腦室。Cordobes等發(fā)現(xiàn)，受到外力之前，室管膜下的血管一瞬間爆裂，也會誘發(fā)外傷性腦室內(nèi)出血的可能。國內(nèi)，楊杰等經(jīng)過長時間的臨床經(jīng)驗認(rèn)為：外傷將會導(dǎo)致大腦鐮切割腦中線，從而進(jìn)一步導(dǎo)致出血進(jìn)入腦室^[4，5]。在筆者所做的臨床試驗中，多位患者由于車禍造成外生性腦室內(nèi)出血，且多為額枕矢狀方向受力，所以，筆者認(rèn)為，腦脊液沖擊室管壁也是主要原因之一。

外傷性腦室內(nèi)出血的患者一般病情非常嚴(yán)重，突發(fā)狀況非常多。常見的突發(fā)狀況也是最嚴(yán)重的突發(fā)狀況就是其的并發(fā)癥，并發(fā)的顱腦損傷的危害性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于外傷性腦室內(nèi)出血的嚴(yán)重性，所以對于其并發(fā)癥的治療非常關(guān)鍵：①對于顱內(nèi)的血腫或者腦挫裂傷要及時處理。②根據(jù)血腫量以及梗塞情況決定是否進(jìn)行腦室外引流，若引流，3-10天為宜，長期引流會導(dǎo)致患者的感染，不利于患者后期的恢復(fù)，嚴(yán)重時會導(dǎo)致生命危險。拔管后，可以進(jìn)行腰穿引流血性腦脊液，至常規(guī)檢查后RBC<10×109/L。腰穿除了有引流腦脊液的功效，同時也可以釋放出血液液化后的血紅蛋白。筆者建議，腰穿應(yīng)當(dāng)反復(fù)進(jìn)行，這樣可以減少后遺癥以及交通性積水的形成。尿激酶能夠非常有效的溶解腦室中的血凝塊，減少腦室積水，盡量減少積血對于腦干以及丘腦的壓迫。對于腦室中較大的血塊，可以對其進(jìn)行血腫清除，但是顱腦手術(shù)非常危險，效果難以確保也很容易出現(xiàn)新的腦損傷。我們對其中的8例患者實行了尿激酶方案的治療，結(jié)果顯示，良好的為5例，中殘1例，死亡2例，效果還是很明顯的。

參考文獻(xiàn)

[1]黃廣欣.外傷性腦室內(nèi)出血30例的臨床治療[J].臨床醫(yī)學(xué)，2009（7）

[2]林達(dá)，王永青，滕靈方，金玲江，尹康，邵波.外傷性腦室出血的特點與救治體會[J].浙江創(chuàng)傷外科，2008（2）

[3]馮樹貴，代明安，黃明軍.外傷性腦室出血24例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009（14）

[4]Bakshi R；Kamran S；Kinkel PR MRI in cerebral intraventricular hemorrhage： analysis of50 consecutive cases[J]，1999（06）

[5]Todo T；Usui M；Takakura K Treatment of severe intraventricular hemorrhage by intraventricular infusion of urokinase[J]，1991（6）