小兒機(jī)械通氣護(hù)理體會

摘要：機(jī)械通氣應(yīng)用于各種原因引起的呼吸衰竭或呼吸功能不全，是重癥監(jiān)護(hù)病房里常用搶救措施之一。其基本目的是促進(jìn)有效的通氣和氣體交換，使得血?dú)饨Y(jié)果維持在正常的范圍。護(hù)理質(zhì)量無疑也是治療過程中的非常重要環(huán)節(jié)之一。通過對30例患兒臨床護(hù)理資料的回顧性分析，使我們知道規(guī)范的小兒機(jī)械通氣護(hù)理措施能提高呼吸機(jī)輔助治療質(zhì)量，縮短上機(jī)時間，提高機(jī)械通氣患兒的存活率。

關(guān)鍵詞：小兒機(jī)械通氣護(hù)理

【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0096-01

機(jī)械通氣是借助人工裝置—呼吸機(jī)的力量，產(chǎn)生或輔助呼吸動作，達(dá)到增強(qiáng)或改善呼吸功能目的的一種治療措施或方法。

1臨床資料

1.1一般資料。收集我院PICU2010年8月～2011年12月經(jīng)機(jī)械通氣治療的重癥患兒臨床資料，共計(jì)30例。其中，男18例，女12例；年齡1m～11y，平均6.5y；重癥肺炎17例，感染性休克伴多器官障礙綜合征3例，腦外傷3例，白血病2例，重癥手足口病1例，惡性淋巴瘤1例，播散性腦脊髓炎1例，捂熱綜合征1例，哮喘持續(xù)狀態(tài)1例。

1.2機(jī)械通氣中的監(jiān)測指標(biāo)包括無創(chuàng)血壓（BP）及有創(chuàng)動脈血壓、心率（HR）、心律（CR）、呼吸頻率（R）、經(jīng)皮監(jiān)測血氧飽和度（TCSO2）、有創(chuàng)中心靜脈壓（CVP）、吸入及呼出潮氣量（VT）、分鐘通氣量（MV）、吸入氧濃度（FiO2）、氣道峰壓（PIP）、平均氣道壓（MAP）、呼氣末正壓（PEEP）、潮氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、壓力-流速曲線監(jiān)測、血?dú)夥治觥⑷咨龋瑫r需記錄生命體征變化、液體出入量。

2護(hù)理措施

2.1加強(qiáng)對重癥監(jiān)護(hù)病房環(huán)境的消毒。①空氣消毒。本院現(xiàn)采用循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī)消毒；②病床及柜子的消毒，消毒液為含有效氯0.05%抹布擦拭。

2.2防止接觸傳播。床邊隔離病人，并給每位病人配備相應(yīng)檢查工具，例如聽診器、電筒等，落實(shí)床位護(hù)理，同時加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對手的勤洗，本院現(xiàn)采用進(jìn)行六步洗手法，及時戴用一次性或無菌手套，從而避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

2.3做好口腔基礎(chǔ)護(hù)理，可選擇生理鹽水、碳酸氫鈉等，用棉棒/棉球進(jìn)行擦洗，4～8小時一次。并糾正體位，防止患兒出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象。一般認(rèn)為30～45角度的半臥位可使胃液返流、誤吸的發(fā)生情況減少，而平臥位的胃腸營養(yǎng)患者則會增加胃液的返流。

2.4呼吸機(jī)管道的管理。連接好呼吸機(jī)管路，檢查管路是否漏氣，通氣模式是否正常，各參數(shù)是否準(zhǔn)確可靠，報(bào)警系統(tǒng)是否完好。如一切正常，①了解呼吸機(jī)的性能，選擇合理參數(shù)，掌握機(jī)器報(bào)警的原因及相關(guān)處理。呼吸機(jī)通氣模式根據(jù)情況選擇定壓型或定容型，目前多采用小潮氣量機(jī)械通氣方式，即5～7ml/kg體重，呼吸頻率：新生兒35～40次/min（吸氣時間0.3～0.5s），嬰幼兒20～30次/min（吸氣時間0.4～0.7s），大兒童15～20次/min（吸氣時間0.5～1.0s）；氣道峰壓：肺部功能正?；純?0～15cmH2O，有呼吸功能不全的肺炎患兒15～20cmH2O，有呼吸衰竭的重度肺炎患兒20～25cmH2O，嚴(yán)重肺實(shí)變患兒25～35cmH2O，極其嚴(yán)重肺實(shí)變患兒>35cmH2O；呼氣末正壓一般采用中（4～7cmH2O）、低水平（2～3cmH2O），少數(shù)情況下如嚴(yán)重肺實(shí)變、嚴(yán)重通氣-灌流失調(diào)患兒采用高水平（8～15cmH2O）。吸入氧濃度初調(diào)一般可選60%-80%。呼吸機(jī)常見報(bào)警有：氣道壓力過高/過低、分鐘通氣量不足/過高、呼吸頻率等，可根據(jù)具體情況決定是否重新設(shè)置通氣模式及參數(shù)，另外檢查是否存在管道脫落、漏氣、痰堵，以及有無人機(jī)對抗、氣胸、電源斷電、機(jī)器故障、報(bào)警參數(shù)不當(dāng)。并對各呼吸參數(shù)作好詳細(xì)記錄，以及隨后何時做過調(diào)整，調(diào)整后患兒的狀況變化。②制定翻身拍背計(jì)劃、加強(qiáng)吸痰措施。適時吸痰是保持呼吸道通暢，確保機(jī)械通氣治療效果的關(guān)鍵。吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，戴無菌手套進(jìn)行相應(yīng)操作，使用一次性吸痰管吸痰，每次吸引時間少于15s，吸痰前吸100%氧2min，吸痰后再吸100%氧2min。每次吸痰前氣管內(nèi)滴入生理鹽水加沐舒坦0.5～1ml進(jìn)行濕化，不要在有負(fù)壓的情況下插入吸痰管。在臨床中，可通過觀察患兒的咳嗽、雙肺痰鳴音、氣道壓力等，來了解患兒氣道情況，以做到適時吸痰，避免氣道阻塞。但如吸痰操作頻繁，也容易造成氣道損傷、缺氧等。因此，根據(jù)患兒需要進(jìn)行適時吸痰，可減少患者吸痰次數(shù)，從而減少了對患者的機(jī)械性刺激，使機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)生機(jī)會降低^[1]。吸痰過程中密切觀察患耐受情況以及插入吸引管是否有阻力，做好交班。③固定好插管位置，及時聽診雙肺呼吸音是否對稱，以防止脫落移位，尤其是內(nèi)脫落。有氣囊的插管則應(yīng)做好相應(yīng)的管理工作，每4～6小時放氣一次，每次5～10分鐘。在口腔護(hù)理前氣囊充氣是否良好，以避免誤吸。做好記錄及交班。④防止機(jī)械通氣中的人機(jī)對抗。使用機(jī)械通氣的病人，氣道水分喪失更多。有效濕化，避免分泌物干燥結(jié)痂而阻塞氣道。但也防止?jié)窕^度而造成分泌物過多，造成人機(jī)對抗。一般呼吸機(jī)上均帶有加濕器，可以調(diào)節(jié)監(jiān)控，保證病人吸入有一定溫、濕度的氣體。調(diào)節(jié)溫度顯示32～34℃。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管路，使接水瓶處于垂直狀態(tài)，位于管路的最低處。呼吸機(jī)管路低于氣管套管和濕化罐，以避免管路內(nèi)積水返流并及時傾倒冷凝水。注意隨時添加濕化罐內(nèi)蒸餾水，使其處于適宜水位。水位過高會影響通氣量、過低容易燒干損壞儀器。⑤呼吸機(jī)相關(guān)裝置的消毒。呼吸機(jī)管道中的冷凝水是污染物，故應(yīng)注意勿使冷凝水倒流引起誤吸。調(diào)整好支架位置，減少呼吸機(jī)管道對人工氣道的壓迫，螺紋管避免彎曲，置集液瓶于呼吸機(jī)管道的最低處，及時傾倒管道內(nèi)的冷凝水。濕化罐液體應(yīng)每24h全部更換一次。

2.5并發(fā)癥的觀察。氣壓傷、肺損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、消化道出血、顱內(nèi)壓改變，以及有無影響到回心血量，引起心功能不全。

2.6拔管后的觀察。先暫禁食，嚴(yán)密觀察病情變化，包括患兒意識、自主呼吸頻率、心率、皮膚和口唇顏色，血氧飽和度、出汗、氣道壓力、尿量、注意有無喉頭水腫等。

2.7加強(qiáng)對不同年齡的患兒有針對性的心理支持和疏導(dǎo)。部分年長患兒在機(jī)械通氣治療時可因緊張、溝通障礙、環(huán)境刺激而導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定，或有患兒恐懼打針、吸痰、尿布潮濕而躁動不安。因此每次操作前采取相應(yīng)的措施，與患兒進(jìn)行交流溝通，穩(wěn)定患兒的情緒，取得患兒的配合和信任，操作時動作輕柔，及時滿足患兒的生理需要，必要時給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和約束，使患兒處于最舒適狀態(tài)，以促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

3結(jié)果

機(jī)械通氣時間3d～25d，其中痊愈20例，自動出院4例，死亡6例。

參考文獻(xiàn)

[1]盧亞軍，謝愛秀，彭翠柏.不同吸痰方式對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎控制的效果比較[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（16）：封3