1例頸動脈狹窄血管支架植入術后迷走神經過度反射的護理

摘要：目的：總結介入診療患者并發迷走神經過度反射的護理經驗。

方法：分析1例頸動脈狹窄血管支架植入術后發生迷走神經性反射患者的臨床資料。

結果：患者經靜脈注射多巴胺、并給予生理鹽水快速補液后，心率、血壓恢復正常，胸悶等癥狀消失，隨訪無其他并發癥和后遺癥發生。

結論：積極預防誘發因素，加強術前、術中、術后，特別是拔除鞘管的護理，是預防迷走神經反射的重要措施。

關鍵詞：血管支架迷走神經過度反射護理

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0104-01

迷走神經過度反射其發生機理是疼痛通過外周感受器傳入中樞神經部位，通過傳出神經使血管擴張和心動過緩、血壓下降及臨床癥狀的發生。雖然腦血管介入檢查及治療后拔鞘壓迫止血所致血管迷走神經反射（VVRs）^[1]臨床發生率較低，但其發作迅速，處理不當可造成嚴重后果，嚴重時可導致死亡，^[2]所以應該引起足夠的重視。

1病例回放

患者在局麻下行右頸動脈狹窄血管支架植入術在路圖下將wallstent頸動脈支架定位于右頸動脈狹窄處，再次行顱內腦血管造影，提示右側大腦半球灌注情況較術前好轉，通過后交通動脈，后循環灌注也有好轉。退出保護傘和導管系統后血壓下降至85/55mmhg，給予多巴胺20mg靜脈推注，患者血壓回復至100/70mmhg。查體無新的神經系統體征。患者自述頭暈癥狀緩解。加壓包扎穿刺點后安全返回病房，意識清楚，繼續行心電，血壓（每30分鐘一次），指脈氧監測。心電監測示HR58次/分，血壓90/50mmhg。給予多巴胺微泵100mg泵入，以1ml/h泵入，半小時后血壓90/50mmhg，遵醫囑調多巴胺微泵至3ml/h。半小時后血壓92/50mmhg，遵醫囑調多巴胺微泵至6ml/h。半小時后血壓100/55mmhg。遵醫囑多巴胺泵持續，靜脈輸注生理鹽水補充血容量，鼓勵患者進食。半小時后血壓106/65mmhg，多巴胺泵持續，8小時內血壓維持在110-100/60-70mmhg之間，患者自述無不適，遵醫囑多巴胺泵以5ml/h泵入，半小時后血壓105/68mmhg，多巴胺泵逐漸減量至1ml/h，血壓仍維持在110-100/60-70mmhg之間，遵醫囑暫停多巴胺泵，繼續每30分鐘一次血壓，血壓仍維持在110-100/60-70mmhg之間，嚴密觀察2天后無不適辦理出院。

2原因分析

2.1精神因素。由于患者術前對疾病的認識和介入診療技術缺乏了解，精神過于緊張，可使交感神經興奮性增強，使迷走神經張力升高，導致周圍血管擴張和心率減慢，反射性增強迷走神經活動^[3]。

2.2過度壓迫、牽拉。由于反復穿刺、穿刺口周圍腫脹及拔管者操作欠熟練、手法及按壓部位和力度欠妥，易發生迷走反射，拔管時傷口本身的疼痛，加之鞘管拉刺股動脈內皮使股動脈收縮，術者壓迫止血時力度過大，從而使心臟迷走神經緊張性加強，反射性引起心動過緩、血壓下降。

2.3血容量不足。由于術前、術后禁食禁水時間過長，術前術后補液不足，術中出汗過多或失血過多均可引起血容量不足。低血容量導致血管平滑肌收縮，使血管對牽拉刺激敏感易引起迷走反射。

3護理對策

3.1穩定病人情緒。護士通過術前宣教向患者介紹手術過程及術前，術后配合事項。幫助患者了解疾病知識、飲食與活動、手術過程，調動患者的積極性，使患者具有良好的應對能力，消除不安及緊張心理。

3.2防止過度壓迫、牽拉。手術者提高穿刺成功率，按壓方法正確，用左手的食指、中指及無名指在股動脈穿刺點近心端壓迫股動脈，將股動脈壓迫在股骨上而非壓迫穿刺口周圍，直至動脈搏動消失5min，然后逐漸減輕壓迫，使之略感足背動脈搏動，此狀態維持15min～20min，指壓止血時，避免血液溢出至皮膚穿刺點或皮下軟組織。在壓迫過程中，拔除鞘管后密切觀察患者心率、血壓、面色及出汗情況，通過交談轉移患者的注意力，并不時觸摸足背動脈搏動，以保持壓迫股動脈的力量適中，既減輕對血管的刺激，又保證不出血。

3.3預防血容量不足。主張術前原則上不禁食（全身麻醉除外）患者可進食半流質飲食達60%～70%飽的程度，以維持體力和正常的體液穩態。術后如無特殊要求，應立即指導患者進食清淡易消化的飲食。使用造影劑者，應鼓勵多飲水，一般6h～8h飲水1000mL～2000mL，分次飲用，避免一次飲用過多引起嘔吐，以促進造影劑的排泄。術后注意血容量的補充，補液時注意速度，建議在術后4h內達到總補液量的1/3，以減少血容量不足的情況。

3.4避免膀胱、胃腸等空腔臟器的劇烈擴張和回縮。鞘管拔出前及術后12h內，每次進食不能過多，少量多餐，避免進食后使回縮的胃腸道突然擴張。術前訓練患者床上排尿習慣，術后床上排尿困難的要加以誘導，防止膀胱過度充盈。若術后3min仍不排尿，即為誘導失敗，必須導尿，一次放尿不宜超過500mL，防止膀胱過度回縮。此外，術后為使造影劑盡快排出，要大量飲水，但要少量多次，每次不超過200mL，以術后4h尿量達800mL為標準。

3.5拔除鞘管的護理。拔管時向患者說明拔管的方法、按壓時間及拔管過程中可能出現的不適，消除患者的顧慮。建立靜脈通路，給于心電監護，備好急救用藥、物品及拔管用物。配合醫生拔管，如患者對疼痛特別敏感，精神高度緊張，操作過程中應主動與患者交談，分散其注意力。密切觀察患者的面色、心率和術側足背動脈搏動情況及足背皮膚顏色、溫度，并與健側進行對比。拔出動脈鞘管后，按壓穿刺部位15～20min以徹底止血，以動脈壓迫止血器加壓包扎，術肢制動8h，防止出血。

3.6血管迷走神經過度反射的處理。一旦出現血管迷走神經過度反射癥狀，立即停止操作，待癥狀緩解后視病情再進行。將患者頭部放平或取頭低足高位；以增加頭部血供，頭應偏向一側，防止嘔吐物誤吸，引起窒息。心率明顯減慢時，靜脈注射阿托品0.5mg～1.0mg，血壓明顯降低時可靜脈注射多巴胺10mg～20mg，繼以多巴胺泵100mg持續靜脈泵入，直至血壓穩定；另一通道快速靜脈輸注生理鹽水以維持有效循環血量。阿托品既可糾正心動過緩，又能防止膽堿能引起的低血壓狀態。

綜上所述，頸動脈狹窄血管支架植入術后并發的血管迷走神經過度反射是一種少見且較危險的并發癥，其防治的關鍵在于加強健康教育，注重病人的主動參與和健康知識獲取，使病人對整個手術過程有所了解，提高其主動配合能力，減輕和消除患者的焦慮程度；熟練操作規程，加強術者操作水平，避免人為因素；術中保證有效靜脈通路，觀察細致，及時發現并處理并發癥；術后根據情況適當縮短臥床時間，減少體位不適及尿潴留等誘因，預防和減少血管迷走神經反射的發生。

參考文獻

[1]劉新峰，徐格林，張仁良.腦血管病介入治療學[M].北京：人民衛生出版社，2006.325-332

[2]汪世軍，江力勤，唐關敏，等.冠脈介入診療拔鞘管致血管迷走神經反射的分析[J].心血管康復醫學雜志，2005，383-385

[3]丁蕊，劉繼英.冠心病介入診療術后迷走反射的臨床分析及護理體會[J].醫學影像學雜志，2004，14（5）：347-353