骨科術(shù)后下肢靜脈血栓形成的預(yù)防護(hù)理干預(yù)

摘要：下肢深靜脈血栓（Deep vein thrombosis）是一種很嚴(yán)重的病，多發(fā)于老年手術(shù)后臥床患者。深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈不正常的凝結(jié)好發(fā)于下肢。在歐美是一種比較常見的疾病，在我國也呈逐年上升的趨勢(shì)。本病在急性階段不能得到及時(shí)診斷和處理，一些血栓可能會(huì)脫落，人體的大血管就好比“高速公路”，血栓會(huì)沿著“高速公路”一直到肺部，造成患者發(fā)生肺栓塞，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致死亡。而另一些患者不能幸免慢性血栓形成后遺癥的發(fā)生，造成長期病痛影響生活和工作能力。有目的地進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，可有效降低骨科術(shù)后病人下肢靜脈血栓的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：下肢靜脈血栓骨科術(shù)后預(yù)防護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）10-0115-01

手術(shù)被認(rèn)為是靜脈血栓的最大風(fēng)險(xiǎn)，而實(shí)施擇期骨科大手術(shù)（例如全髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）的患者，由于血管損傷和活動(dòng)減少之類的因素，導(dǎo)致發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)增高。未接受預(yù)防性治療的骨科手術(shù)患者發(fā)生靜脈血栓的比例為40%～60%，為此我們通過對(duì)骨科術(shù)后病人正確的評(píng)估，預(yù)見性地從病人飲食、體位、功能鍛煉等多方面進(jìn)行綜合的護(hù)理干預(yù)，有效降低了骨科術(shù)后病人下肢深靜脈血栓的總體發(fā)病率，現(xiàn)介紹如下。

1臨床資料

1.1一般資料。選取2008年1～2009年1月的骨折病例110例，其中男71例，女39例，年齡31歲～89歲。人工股骨頭置換23例，股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定21例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定21例，股骨髁上骨折切開復(fù)位內(nèi)固定11例，踝部骨折術(shù)后7例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后18例。脛腓粉碎性骨折伴皮膚軟組織重度挫傷1例，脊柱骨折5例，脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定10例。

1.2方法。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)預(yù)防，通過綜合評(píng)估骨科術(shù)后病人，確定高危人群，預(yù)見性地從飲食、體位、功能鍛煉等多方面采取系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施。

1.3結(jié)果。本組117例患者，術(shù)后僅4例發(fā)生下肢靜脈血栓，發(fā)生率僅為3.4%，低于國內(nèi)外報(bào)道骨折術(shù)后DVT的發(fā)生率，效果顯著。

2護(hù)理

2.1適當(dāng)?shù)捏w位。經(jīng)常采取直立體位是最常用和最有效的措施。對(duì)于可以自主坐和站的患者，要鼓勵(lì)患者每天有多次采取坐和站立的體位。如果患者因?yàn)椴∏榈囊蛩夭荒塥?dú)立坐和站，例如脊柱骨折和脊髓損傷的患者，也可以采取搖高床頭，靠坐在床上的方式。即使是脊柱骨折的患者，搖高床頭和靠坐的方式，不會(huì)引起骨折移位。況且大部分脊柱不穩(wěn)的患者，都已經(jīng)接受了內(nèi)固定手術(shù)，采取靠坐的姿勢(shì)不會(huì)引起脊柱骨折的不穩(wěn)定，相反由于局部承受重力，而可以加速骨折的愈合。對(duì)于心肺疾病的患者，采取坐位不僅可以預(yù)防DVT，也有利于降低心臟負(fù)擔(dān)，改善呼吸功能。因?yàn)橹绷⒆耸娇梢詼p少靜脈回流，從而降低心臟前負(fù)責(zé)，而心臟后負(fù)荷不增加，反而有可能降低。直立姿式有利于橫膈的下移、降低吸氣阻力、維持合理的通氣/灌流比例、有助于咳嗽動(dòng)作等。心衰患者和慢支肺氣腫患者都自發(fā)地采取坐位或者靠坐位的姿勢(shì)，從另一個(gè)角度說明坐位是這類患者合理的功能代償措施。

2.2適當(dāng)飲水和補(bǔ)充液體。由于患者的血容量降低，給與患者足夠的水分?jǐn)z入是必要的預(yù)防DVT的措施。在補(bǔ)充體液的時(shí)候，不僅要考慮尿量，而且要考慮非顯性水分丟失，其原因是呼氣的水汽排出和皮膚出汗。非顯性水分丟失大約800ml/天。在劇烈運(yùn)動(dòng)、炎熱和出汗的情況下，水分丟失更加嚴(yán)重。

3注意事項(xiàng)

3.1不做血栓預(yù)防。稱靜脈血栓為殺手是因?yàn)椋抢^心臟病和腦卒中后第三大最常見的心血管疾病。由靜脈血栓導(dǎo)致的住院死亡人數(shù)是所有因醫(yī)院獲得性感染而死亡人數(shù)的5倍。每8名住院患者中就有1個(gè)是死于靜脈血栓。而更為可怕的是：所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半；約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)。首次潛在致死性的癥狀通常出現(xiàn)在出院之后。研究發(fā)現(xiàn)，在亞洲幾乎每2人中就有1人（41%）存在DVT風(fēng)險(xiǎn)，與全球風(fēng)險(xiǎn)相似。

3.2僅采用物理方法。20多年來，常規(guī)預(yù)防性抗凝治療一直是骨科大手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療。很多醫(yī)生盡管已認(rèn)識(shí)到住院患者存在靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，仍很少給予恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。最近一項(xiàng)包括32個(gè)國家的多國橫斷面調(diào)查顯示，不足60%存在風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者接受了標(biāo)準(zhǔn)的靜脈血栓預(yù)防性治療。

預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的方法有：抗凝藥物和物理方法，兩者聯(lián)合使用預(yù)防效果好。有研究表明，對(duì)適當(dāng)?shù)氖中g(shù)患者使用藥物來預(yù)防靜脈血栓有效，且手術(shù)后出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)低。采取預(yù)防措施的風(fēng)險(xiǎn)/效益比優(yōu)于治療。

3.3選擇抗凝藥物不當(dāng)?？鼓齽┯糜陬A(yù)防和治療潛在的致死性血栓已經(jīng)應(yīng)用了近70年。從最早的肝素、維生素K拮抗劑發(fā)展到低分子量肝素，挽救了很多患者的生命。去年9月，歐委會(huì)批準(zhǔn)Xa因子直接抑制劑拜瑞妥（利伐沙班）用于預(yù)防擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成年患者的靜脈血栓?？诜苯覺a因子抑制劑利伐沙班，每天一片，被認(rèn)為是口服抗凝劑的下一代創(chuàng)新產(chǎn)品。由于并不抑制凝血酶本身，而是調(diào)節(jié)凝血酶產(chǎn)生，因此該藥具有更安全方便的特點(diǎn)。

4小結(jié)

下肢深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)，其發(fā)生的主要原因?yàn)槟獧C(jī)制活化后所導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)。骨科術(shù)后病人要臥床并限制患肢的活動(dòng)，靜脈血流淤滯和靜脈膜的損傷，易并發(fā)下肢深靜脈血栓形成，因此對(duì)患者實(shí)施健康宣教，使其認(rèn)識(shí)到預(yù)防DVT的重要性并掌握相關(guān)的預(yù)防方法，如飲食、體位等配合，加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估，確定高危人群并重點(diǎn)預(yù)防，術(shù)后功能鍛煉越早，越能有效預(yù)防DVT的發(fā)生。臨床護(hù)理實(shí)踐表明，積極、系統(tǒng)的預(yù)防護(hù)理干預(yù)措施，可以有效降低骨科術(shù)后病人DVT的總體發(fā)病率。

參考文獻(xiàn)

[1]劉聰，夏文芬，付麗萍，等.下肢靜脈血栓性疾病的護(hù)理方法及研究.護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，12（4）：47-49