腦疝的護理體會

摘要：目的：探討腦卒中腦疝患者的臨床觀察與護理體會。

方法：回顧臨床資料，觀察其臨床特點及治療效果。

結果：經早期觀察、降顱壓治療及正確護理，9例患者恢復良好，生活基本自理，占29.0%；不同程度的殘疾10例，占32.3%；3例處于植物狀態，占9.6%；9例因腦疝死亡，占29.0%。

結論：正確觀察與護理有利于腦疝的預后。

關鍵詞：腦卒中腦疝觀察護理

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0131-02

腦疝是由顱腦外傷、腦卒中、腦膜炎或顱內占位性病變引起的顱內壓增高危象。顱內壓>700cmH2O持續1h即引起腦疝^[1]，可導致患者呼吸驟停、昏迷，繼之循環衰竭，如不及早診斷和搶救，必將危及患者生命。而積極預防和處理高顱壓是提高搶救成功率的關鍵^[2]。2008年1月至2011年6月，筆者共搶救我科腦出血卒中腦疝患者約31例，經加強對腦疝患者的早期觀察，及時采取措施預防腦疝加重，取得了較好效果，現將護理體會總結如下。

1臨床資料

本組男11例，女20例；年齡34-89歲，平均59歲。GCS評分：4-12分。死亡9例，存活22例。

2護理

2.1熟悉腦疝的先驅癥狀。臨床上腦疝的種類較多，最常見的有小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）^[3]。這主要由于腦干受壓、扭曲與供血受到影響，加之腦脊液循環通路障礙，使之在頭痛、嘔吐、視乳頭水腫的基礎上，表現為頭痛嘔吐加劇，伴神志、血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、肌張力等方面的改變。

2.1.1神志改變。神志表示大腦皮層機能狀態，是判斷病情嚴重與否、顱內壓增高程度的重要指征之一。而神志的改變是腦疝先驅的一個突出表現。由于腦干功能受損，網狀結構上行激活系統受累，早期呈現出煩躁不安，繼而意識進行性加重。可通過經常呼喚患者姓名和詢問病情，以判斷患者的反應；或者可捏患者的皮膚或壓迫胸骨柄和眶上神經，以判斷對疼痛刺激的反應。

2.1.2瞳孔變化。瞳孔的變化也是顱內壓增高的重要指征之一，必須經常觀察，反復比較其雙瞳孔是否等大等圓及光反應是否靈敏，包括直接和間接光反應。①顳葉溝回疝時，由于疝入腦組織直接壓迫中腦或動眼神經，常出現瞳孔不等大，病側瞳孔可先縮小后逐漸擴大，至光反應遲鈍或消失（排除單純性動眼神經麻痹）。②枕骨大孔疝，常呈現雙側瞳孔先縮小后逐漸散大至光反應遲鈍、消失。雙側瞳孔散大是腦疝晚期標志，表明病情危重預后極差。文獻報道雙側瞳孔散大患者病死率60%～90%^[4]。

2.1.3生命體征的改變。生命體征也是一項判斷顱壓增高的重要依據，當顱內壓增高到一定程度時，輕度的腦缺氧對延髓中樞起興奮作用，表現為呼吸慢而深，脈搏慢而有力，血壓升高，即所謂“二慢一高”癥狀^[5]，此為顱內壓代償期，如不及時搶救，很快進入失代償期至危及生命。值得注意的是發展急驟的患者，特別是枕骨大孔疝，常會突然進入昏迷，隨即呼吸停止以至死亡。

2.1.4肌張力的改變。顳葉溝回疝常出現對側肢體進行性癱瘓，病理征陽性，而枕骨大孔疝常呈現頸項強硬，四肢強直或癱瘓，雙側病理征陽性。

2.2熟練掌握急救護理技術。腦組織對缺氧的敏感性最高，因而缺氧發展到一定程度必然導致腦功能障礙。大腦的血液供應完全停止，則神經細胞受到影響。停止2分鐘則神經細胞代謝停止，停止5分鐘則神經細胞開始死亡。因此一旦發生腦疝先驅癥狀，必須進行分秒必爭，全力以赴地搶救。

2.2.1協助患者平臥，取頭高腳低位，頭抬高30度。

2.2.2保持呼吸道通暢，頭偏向一側，及時清除口腔、鼻內容物和嘔吐物，有舌后墜者，可托起其下頜，以免阻塞氣道。同時給予氧氣吸入，流量為3～4L/min，氧氣濃度為40%左右，不能超過50%，以免造成氧中毒。

2.2.3迅速建立有效的靜脈通道，以保證早期藥物治療。降低顱內壓，減輕腦水腫，可選用20%甘露醇250ml加壓快速靜滴20～30分鐘滴完，連續加快靜滴至瞳孔開始恢復，呼吸接近正常為止。同時還可用地塞米松5～10mg加入甘露醇內。使患者在顱內壓降低，腦組織供血較好的情況下爭取早期手術。血腦屏障結構破壞者，建議醫生停用甘露醇^[6]。同時立即剃頭、備皮、抽交叉配血及備血，做好皮試、根據醫囑準備術前和術中用藥等。對于呼吸驟停的枕骨大孔疝，可立即作鉆顱準備，就地進行顱內鉆孔腦室外引流術，以達到迅速降低顱壓的目的。

2.2.4給予心電監測，及時糾正各種心律失常。如出現心跳停止即行胸外心臟按壓，保證心臟泵血功能；并根據醫囑給強心劑、激素等綜合對癥處理。

2.2.5血壓監測，血壓控制在出血前水平或150-160/90-100mmHg左右為宜，不宜將血壓降得過低，以防腦供血不足。若血壓過高，可適當給予降壓藥物，同時用利尿藥如速尿針20～40mg靜注。如血壓下降，給予升壓藥。

2.2.6呼吸監測，觀察呼吸速率、節律的改變，防止腦疝壓迫延呼吸中樞，引起呼吸衰竭。如果出現呼吸驟停按腦復蘇技術進行搶救：①保持呼吸道通暢：給予氣管插管，必要時行氣管切開；②呼吸支持：可行口對口呼吸或應用簡易呼吸器或人工呼吸器，加壓給氧；③使用呼吸興奮劑。

2.2.7亞低溫治療：輕中度低溫（30～35℃）能明顯改善腦缺血后腦神經功能障礙，減輕腦組織損害度^[7]。可用冰毯、冰帽4～8d，注意監測體溫，加強皮膚護理，患者顱內壓恢復正常后立即停止亞低溫治療。

3結果

9例患者恢復良好，生活基本自理，占29.0%；不同程度的殘疾10例，占32.3%；3例處于植物狀態，占9.6%；9例因腦疝死亡，占29.0%。

4體會

通過對腦疝患者的臨床觀察與分析，深切地體會到：腦疝是嚴重的顱內壓增高危象，說明患者的腦部空間容積代償機制已經失調，隨著病情的發展，腦干受到進一步壓迫，必將危及患者生命。張遠征等通過實驗^[8]研究表明：腦疝發生持續時間大于3h，則患者的呼吸功能不可逆。及早發現腦疝的先驅癥狀是贏得搶救時間的關鍵；搶救效率就是患者的生命，而嫻熟的急救護理技術是取得挽救生命的重要保證。在患者出現腦疝的最短時間內實施上述急救內容，是患者存活及存活質量的關鍵保證。

參考文獻

[1]何家榮，馬云祥.實用神經醫學[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1993：426

[2]張增良，許海雄，吳育典，等.特重型顱腦損傷62例治療結果分析.中華創傷雜志，1998，14（6）：141

[3]張秋蘭.腦疝病人的急救護理體會.白求恩軍醫學院學報，2005，12（3）：254

[4]賈佐延.影響急性閉合性嚴重顱腦損傷預后諸因素的分析[J].中國神經精神疾病雜志，1990，16：345—346

[5]趙法榮.急性顱內血腫并腦疝的搶救與護理.中國誤診學雜志，2007，8（7）：4091

[6]彭寅旭.重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后的觀察與護理[J].中國實用內科疾病雜志，2006，9（4）：147

[7]江基堯.亞低溫治療重型顱腦損傷病人臨床分析[J].中華神經外科雜志，1997，13（5）；317

[8]張遠征，段國升，張征.急性顱高壓雙瞳孔散大意識和呼吸功能不可逆的時限實驗研究[J].中華神經外科雜志，1987，3：24

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