高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)的護理體會

摘要：目的：總結(jié)腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的護理經(jīng)驗，提高護理質(zhì)量。

方法：

對62例高血壓性腦出血微創(chuàng)手術(shù)患者在病情觀察、基礎(chǔ)護理、藥物、營養(yǎng)、心理支持上為病人提供精心的護理，恢復(fù)期適當(dāng)鍛煉，促進肢體運動功能康復(fù)。

結(jié)果：完全痊愈20例，病情好轉(zhuǎn)34例，放棄治療6例，死亡2例。

結(jié)論：對高血壓性腦出血的患者，經(jīng)過科學(xué)有效的護理，可提高其治療效果，降低病死率，保證微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的治療效果。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血微創(chuàng)護理體會

【中圖分類號】R47【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0159-02

高血壓腦出血，系指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血，其起病急驟、病情變化快、死亡率高，具有高血壓特性，是高血壓病人的主要死亡原因，常因劇烈活動或情緒激動而誘發(fā)，是危害人類健康既常見又嚴(yán)重的疾病^[1]。我院自2009年成立神經(jīng)外科后，2009年1月至2010年7月開展了腦出血微創(chuàng)手術(shù)62例，配合對病人的精心的護理，取得了一定的治療效果。總結(jié)護理體會如下：

1臨床資料與方法

1.1一般資料。我科2009年1月～2010年7月微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血62例，其中男，40例，女，22例，年齡30-82歲，平均年齡60.3歲。其中基底節(jié)出血37例，破入腦室14例，腦葉出血10例，丘腦出血3例，小腦出血1例，其他部位出血11例。出血量25-80ml。本組病人發(fā)生再出血3例，合并肺炎15例，消化道出血5例，癥狀性下肢深靜脈血栓形成1例，均無壓瘡發(fā)生。

1.2治療方法。在頭顱CT定位下采用穿刺針行穿刺引流術(shù)，術(shù)后引流管注射尿激酶溶栓。

2護理

2.1病情觀察。嚴(yán)密而有效的病情觀察對保證手術(shù)效果至關(guān)重要，特別是注入尿激酶后24～48h，密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血及腦疝的先兆癥狀^[2]。

2.1.1觀察意識狀態(tài)和瞳孔，意識和瞳孔是判斷病情變化的重要指標(biāo)，瞳孔觀察15-30分鐘一次，24小時后改為2小時一次，病情逐步穩(wěn)定后4小時一次或遵醫(yī)囑，重癥病人動態(tài)心電監(jiān)護。如果清醒病人頭痛、嘔吐，意識逐漸變得恍惚、煩躁，言語含糊不清，或昏迷病人意識加深，心率緩慢，呼吸緩慢不規(guī)則，血壓升高，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔較原來變大，光反射不靈敏，提示有繼發(fā)性出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生并積極配合搶救。本組有三例術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，意識障礙加深、血壓升高等癥狀，經(jīng)CT證實有繼發(fā)性出血，兩例及時開顱手術(shù)，搶救成功，一例死亡。

2.1.2血壓過高會誘發(fā)再出血，血壓過低會影響腦灌注加重腦缺血。調(diào)控血壓注意輸液速度，盡量用微量輸液泵泵入降壓藥物。術(shù)后血壓一般控制在140-160/90-100mmHg。

2.1.3監(jiān)測體溫，如果體溫高，分析發(fā)熱原因，中樞性高熱，多出現(xiàn)在術(shù)后12-48小時內(nèi)，體溫高達40攝氏度以上，需采用冬眠體溫療法，如果有感染存在，做藥敏試驗，合理選用抗生素，控制感染，頭枕冰袋，以降低腦代謝。

2.1.4肢體活動：觀察肌力、肌張力、活動情況，并與術(shù)前對照。由于高血壓腦出血病人發(fā)病前可能已存在糖尿病、冠心病等其它疾病，應(yīng)密切觀察心電圖、血糖、血生化及肝、腎功能等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并做出相應(yīng)處理。

2.2做好各項基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。危重病人的基礎(chǔ)護理是護理工作的重要環(huán)節(jié)，做好基礎(chǔ)護理是為病人贏得生存及早日康復(fù)的先決條件^[3]，做好口腔、眼睛的護理、尿道護理、肺部護理，保持床單清潔干燥，防止褥瘡發(fā)生、尿路感染和墜積性肺炎等對病人的預(yù)后至關(guān)重要。

2.2.1保持正確體位。血壓穩(wěn)定者頭部抬高15°～30°，頭、頸、胸于同一斜面以利于顱內(nèi)靜脈回流而減輕腦水腫，改善腦循環(huán)代謝^[4]。昏迷伴舌后墜者向前輕托起下頜角并糾正舌后墜，將其頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以確保呼吸道通暢，昏迷伴嘔吐者宜取側(cè)臥位以防止誤吸。盡可能保持臥位舒適，防止因臥位不適引起躁動而致再出血。微創(chuàng)術(shù)后腦內(nèi)都留有殘腔，血腫越大殘腔越大，大幅度地翻動體位，會造成腦組織移位，過度牽拉血管，使血管撕裂導(dǎo)致再出血。因此，給病人翻身時動作一定要輕柔、緩慢，盡量避免不必要的頭部轉(zhuǎn)動。

2.2.2預(yù)防肺部感染。肺炎在腦出血病人并發(fā)癥中死亡率居首位。保持呼吸道暢通是預(yù)防肺炎，保持腦組織供氧、使腦組織細(xì)胞迅速恢復(fù)的關(guān)鍵。若病人清醒，應(yīng)教會病人有效咳嗽；昏迷病人采取有效措施保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)（盡量朝患側(cè)），可防止嘔吐物反流至氣管造成窒息或吸入性肺炎的發(fā)生。本組有15例發(fā)生了不同程度的肺感染，分析原因：一是病人多為老年昏迷患者，腦出血直接影響丘腦下部，腦干功能，造成植物神經(jīng)功能紊亂，昏迷病人氣管插管或氣管切開，咳嗽，吞咽反射的減弱導(dǎo)致呼吸道粘膜屏障受損，局部抵抗力下降，以及呼吸道粘膜上皮細(xì)胞纖毛功能減退排痰功能降低，致痰積墜肺內(nèi)易造成肺部感染。二是病房環(huán)境開放，不能限制探視。三是翻身拍背等護理措施不到位。

2.2.3預(yù)防褥瘡。由于病人多為老年人，皮下脂肪少，皮膚較薄，加之術(shù)后限制活動，營養(yǎng)不良等都是褥瘡發(fā)生的高危因素，因此要采取預(yù)防措施。保持床單位清潔平整，2小時翻身、按摩一次，溫水擦洗一日二次，加強營養(yǎng)提高抵抗力。清醒病人鼓勵適當(dāng)床上活動。

2.2.4留置胃管者，一日二次口腔護理，護理時要觀察口腔黏膜是否有潰瘍、霉菌感染等病變，口唇涂潤滑油。

2.2.5消化道出血的護理。觀察病人嘔吐物、胃液，有無新鮮血或者咖啡色，或柏油樣便。給予H2受體阻滯劑靜點，或者口服質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防。本組發(fā)生5例消化道出血，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，給予云南白藥口服，清淡、無刺激、易消化流質(zhì)飲食，均得到有效控制。

2.3手術(shù)創(chuàng)口和引流管的護理。注意保持頭部創(chuàng)口敷料清潔干燥，如有滲血或疑有污染及時更換敷料。引流管注射尿激酶時，要嚴(yán)格無菌操作，以1%碘伏離心式消毒穿刺點皮膚和引流管外壁。

引流管的護理保持引流管通暢，勿打折、扭曲、受壓。如病人煩躁，要酌情使用冬眠或約束帶，以防引流管脫出。如為腦室引流，引流管應(yīng)高于引流部位15-18cm，以防引流速度過快。按時巡視病房，隨時觀察引流液的性狀和量，穿刺術(shù)后引流液應(yīng)該是暗紅色或者淡血性液體，如果有新鮮血引出應(yīng)該報告醫(yī)生，警惕有繼發(fā)性出血。

2.4藥物護理。掌握藥物的基本知識，把握合理用藥時間，了解各種藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)。20%甘露醇250ml，需要在30分鐘內(nèi)滴完，如果病人年齡大于70歲或者有心肺功能不全者，應(yīng)適當(dāng)放慢滴速，40分鐘內(nèi)滴完即可，防止發(fā)生心衰。使用血管擴張劑，要根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速。硝普鈉現(xiàn)配現(xiàn)用，應(yīng)避光。

2.5營養(yǎng)護理。營養(yǎng)支持是這類病人的重要治療內(nèi)容之一，選擇合理的早期營養(yǎng)支持能增強患者抵抗力，患者生命體征平穩(wěn)48小時左右即可接受營養(yǎng)支持治療，以保證患者熱量及蛋白質(zhì)供應(yīng)。

2.6心理護理與康復(fù)訓(xùn)練。

2.6.1病人及家屬的心理支持。腦出血病人病程長，恢復(fù)慢，致殘率高，加之病人多有溝通障礙、肢體癱瘓，因此很容易產(chǎn)生無用感，失落感，甚至抑郁心理，這將阻礙病人有效康復(fù)。因此，必須關(guān)心、體貼病人，多與病人交談，給病人提供一些治療信息，鼓勵病人多動嘴、多動手，及時表揚病人的進步，調(diào)動病人積極性，以其最佳狀態(tài)配合治療。

2.6.2康復(fù)訓(xùn)練。幫助病人制定康復(fù)計劃。在病情穩(wěn)定48-72小時后即可開始。意識清醒病人，生命體征穩(wěn)定，癥狀無進展，即可開始。臥床病人早期給予抗痙攣體位，指導(dǎo)和協(xié)助病人床上運動，先被動活動關(guān)節(jié)，從近端到遠端關(guān)節(jié)，活動幅度從小至全范圍，一日二次，一次15-30分鐘。

3結(jié)果

完全痊愈20例（32.26%），病情好轉(zhuǎn)31例（50.0%），放棄治療6例（0.96%），死亡2例（0.32%）。

4討論

4.1高血壓腦出血的特點。高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占60%左右，它是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于50—70歲的病人，本組62例中平均年齡60.3歲，50歲以上38人占61%，男性發(fā)病率稍高于女性，老年人合并糖尿病、冠心病者較多，青年以肥胖、吸煙飲酒、不良生活習(xí)慣者居多。此類病人基礎(chǔ)體質(zhì)差，易出現(xiàn)并發(fā)癥，護理工作繁重。

4.2高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點。較以往的傳統(tǒng)開顱手術(shù)，微創(chuàng)清除術(shù)手術(shù)時間短，不需全麻，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，尤其適用于高齡和體弱患者，可以減輕血腫的占位效應(yīng)，改善局部缺血，還可以預(yù)防血腫自身分解釋放的各種毒性物質(zhì)造成的間接傷害，提高了患者的生存率和生活質(zhì)量，而內(nèi)科的保守治療，是一種被動的藥物治療，病人的急性期為3～4周，治療時間長，預(yù)后差。我院自2009年成立神經(jīng)外科后，血腫較大時，如外囊或內(nèi)囊區(qū)血腫體積達到20毫升以上，收治于神外科采取血腫微創(chuàng)清除術(shù)，突破了以往內(nèi)科保守治療和開顱手術(shù)的瓶頸，大大提高了患者的生存率。

4.3目前治療、護理局限及今后研究方向。我院微創(chuàng)手術(shù)開展的時間較短，治療、護理的經(jīng)驗尚且不足，在病房環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施、人員技術(shù)力量等方面存在著缺陷。今后研究方向一是如何注重提高人員素質(zhì)，如何提高護理人員的責(zé)任心、病情觀察、評估及心理護理能力，才能有效地完成病人的護理及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。二是改善病房環(huán)境，注重提高基礎(chǔ)護理水平。三是如何有效進行健康宣教，完善康復(fù)訓(xùn)練項目，提高患者生存質(zhì)量。

5結(jié)論

通過對62例術(shù)后患者的觀察和護理，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)密細(xì)致的術(shù)后觀察護理，注重基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥，進行早期的康復(fù)訓(xùn)練，是挽救病人生命、恢復(fù)機體功能、降低死亡率，提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵，其中嚴(yán)密的觀察病情和精心有效的基礎(chǔ)護理對提高治療效果和減少病殘具有重要意義。

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[4]韓春麗.趙玉蓮.高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后的觀察及護理.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（4）