云南省商業健康保險市場發展形勢研究

【摘要】自2005年專業健康險公司成立以來，云南省商業健康險市場經歷了七年漫長的發展歷程，有了重大實質性變化：經營主體不斷壯大、保費收入顯著增加、產品種類日益豐富，為社會醫療保險提供了有效的補充與完善。然而在發展的過程中也存在市場覆蓋面低、保費結構不合理與經營效益不佳等問題。為此，保險公司應進一步加強專業化經營，政府應完善監管制度并提供有力支持，共同促使云南省商業健康險市場進一步規范完善。

【關鍵詞】商業健康險 市場發展 社會醫療保險

一、云南省商業健康保險發展概況與成效

（一）健康險保持較好發展勢頭，初步形成一定的市場規模

2005～2011年，全省健康險保費收入逐年上升，累計達73.25億元，年均增長20.45%，增速高出全國5.9個百分點。2011年，全省健康險保費收入規模15.98億元，是2005年的3.09倍，產品上百款，涵蓋疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險四大類。保險金額達3857.03億元，是2005年的2.82倍。健康保費收入占人身險業務的比重在10%～13%之間，2011年為12.11%，較2005年上升2.17個百分點；在全國健康險保費收入中的占比不斷上升，2011年為2.31%，較2005年上升0.46個百分點。

圖1 2005～2011年保費收入發展圖

2005至2011年期，健康險保費收入結構整體較為平衡，團體業務業務發展略高于個人健康險。2011年健康險個人業務保費收入6.75億元，占總健康險保費收入的42.23%。

圖2 2005～2011年保費結構發展圖（按團體、個人業務劃分）

（二）賠付支出增長較快，有效發揮經濟補償作用

2005～2011年全省健康險累計共賠款支出41.51億元，平均增速20.64%。2011年賠款支出8.89億元，同比增長6.20%，是2005年的2.70倍。按險種分，2005至2011年期間醫療保險賠付支出比重持續上升，與保費收入發展趨勢相匹配。2011年醫療保險共發生賠款支出5.89億元，同比增長34.87%，占健康險總賠付的85.47%；疾病保險占健康險總賠付的5.69%；失能保險與護理保險占比不到1%。按承保期限分，短期健康險業務賠款支出在2007年以后保持較大幅度增長，2011年共發生7.60億元的賠款支出，同比增長9.22%；2011年長期健康險業務中死傷醫療給付0.60億元，滿期給付1.75億元，一年期以上業務支出額比重占總支出的23.76%。

（三）經營主體不斷增加，市場競爭較為激烈

2005年，有人保股份、平安財險、天安、華安4家產險公司和國壽股份、太保壽險、平安壽險、新華壽險、泰康壽險和人保健康6家壽險公司開展健康險業務，產、壽險公司市場占比為1.1：98.9；截至2011年，健康險市場經營主體由10家擴展到28家公司，其中產險公司15家、壽險公司13家，產、壽險公司市場占比為13：87，壽險公司下降了12個百分點。

從市場格局看，人保健康作為省內唯一家專業健康保險公司，經營優勢明顯，2011年該公司健康險保費收入達5.98億元，市場占比43.5%；國壽股份保費收入2.25億元，同比增長5.11%，市場占比16.20%；平安壽險保費收入1.61億元，同比增長14.59%，市場占比11.60%；泰康壽險實現保費收入1.04億元，同比增長10.46%，市場占比7.49%；其他公司保費收入均未過億。

（四）經營效益狀況有所改善，初步實現扭虧為盈

2005年至2011年云南省健康險市場累積虧損3.82億元，其中2007年、2009年虧損較為嚴重，但從趨勢上看，近年逐步降低虧損并開始盈利（圖3）。2011年全國健康險市場虧損11.83億元，云南省健康險市場實現盈利0.46億元，其中壽險公司盈利0.43億元；產險公司盈利0.03億元。按經營公司分，健康險業務實現承保盈利的公司有16家，分別為：人保健康0.60億元，泰康壽險、國壽股份、大地財險、太保壽險、平安財險5家公司盈利額在200萬元至500萬元之間；人保壽險、國壽存續、華泰、永安、天安、都邦、太平保險、華安、華夏9家公司共盈利223萬元。虧損的健康險公司有12家，分別為：平安壽險、新華保險、平安養老3家公司虧損額在800萬元至1000萬元之間；人保股份、陽光人壽、太平人壽、太保財險、生命人壽、中銀保險、渤海財險、陽光財險、永誠財險9家公司共虧損590萬元。

圖3 2005～2011年健康險承保利潤

（五）積極參與醫療保障體系建設，對基本醫療險形成補充

“十一五”期間，云南保險業抓住新醫改創造的契機，發揮自身產品和服務的優勢，找準與政府社會管理的結合點，深層次參與政府“民生工程”，成為云南省多層次醫療保障體系建設的重要參與者。以人保健康云南分公司為例，2007至2011年該公司共承保政府委托的社保補充業務項目數122個，業務覆蓋云南省16個州市的105個縣（市、區），服務人口約2800萬，風險保額約21910億元，累計保費收入逾15億元，累計賠付支出14.3億元，賠付人次約10多萬人次，人均醫療費用賠付近1萬元。同時，各保險公司也在積極開拓社保補充業務，取得了良好的社會效益和經濟效益。云南保險業發揮行業優勢，積極開展與國家醫療保障政策配套的社會補充醫療保險業務，服務領域包括城鎮職工、城鎮居民、公務員、新農合、民政救助群體補充醫療保險。

1.城鎮職工大病補充醫療保險基本實現全覆蓋，達到醫改的目標。2006年初，云南保險業開始承辦紅河州城鎮職工大病補充醫療保險，截止到2011年11月底，在全省除玉溪以外的15個州市全面開展該項工作，參保率達100%，“十一五”期間累計為1200萬城鎮職工提供大病補充醫療保險服務。每位參保人員繳費100～200元，可實現“基本+補充”13～28萬元的大病風險保障，達到了醫改的目標。

2.城鎮居民大病補充醫療保險參保率顯著提升，提供優質保障與服務。自2009年在楚雄州進行試點至2010年在昆明市和紅河州推廣，總體參保率約50%，為約90萬城鎮居民提供大病補充醫療保險服務。每位參保人員繳費30～50元，可實現“基本+補充”5～7.8萬元的大病風險保障，2010年累計賠付3200萬元。隨著《云南省人民政府辦公廳關于建立城鎮居民大病補充醫療保險的實施意見》的出臺，云南保險業已經與昆明市、楚雄州、紅河州、大理州、德宏州、曲靖市、麗江市、保山市等7個州市合作了開展城鎮居民大病補充醫療保險業務，服務人群達200萬余人。

3.新農合補充醫療保險發展迅速，保障水平較高。2009年全省首先在紅河州個舊市大屯鎮開展了試點工作，參保人數0.8萬人，當年賠款36萬元。2011年，楚雄州參保率68%，紅河州參保率30%，昆明市宜良縣參保率40%，為約100萬農民群眾提供大病補充醫療保險服務。每位參保人員繳費20～30元，可實現“基本+補充”6.5～7萬元的大病風險保障。

4.公務員補充醫療保險開展晚、起步高，有效分擔公務員健康風險。2010年在昆明市三區一市7縣、紅河州本級、蒙自縣和滄源縣等14個地方開展公務員補充醫療保險，承保人數約15萬人，覆蓋面近80%。

5.民政大病救助服務廣大特困群眾，得到參保人員與政府部門的一致認可。為探索保險業參與和服務民政醫療救助保障體系建設的有效途徑，2010年云南保險業在昭通市的鹽津縣和水富縣試點開展了兩縣的城鎮低保、農村低保和農村五保三類特殊困難人群的補充醫療保險業務，服務特困群眾4.6萬人。這是民政醫療救助團體補充醫療保險在云南省的一次大膽的創新和嘗試，為廣大困難群眾做了一件好事、一件實事。試點一年來，云南保險業在管理及服務水平、理賠流程、理賠手續，理賠時效上的優異表現得到了參保人員和政府部門的一致認可。2011年，昭通市人民政府決定將民政救助補充醫療保險業務推廣到全市。

二、云南省商業健康保險存在的問題及原因分析

（一）發展不充分，不適應城鄉居民醫療保障需求

從健康險占醫療衛生財政支出的比例來看，2010年云南省健康險保費收入13.43億元，占醫療衛生財政支出183.7億元的7.31%，遠遠落后于歐美發達國家成熟保險市場25%以上的水平。在我國醫療費用不斷增加的環境下，醫療費用在GDP中的占比可以突出反應健康險在社會醫療保障中發揮的作用。據估計，到2016年美國醫療費用預計將達到GDP的20%；德國、法國、加拿大等國醫療支出占GDP的比重均超過10%。2010年云南省醫療支出僅占GDP的2.54%。顯示出云南省商業健康險發展仍處于初級階段，無法適應國民經濟與社會發展的需求，在社會保障體系中的作用還未完全發揮。

雖然2005年至2011年云南省健康險保費收入在人身險保費中的比重有所上升，但根據國際經驗，在成熟的保險市場中健康險保費收入占總保費的比例一般要在30%左右，顯然目前云南省健康險在總保費收入中的占比與這個標準還有很大差距。

（二）產品較單一，缺乏個性色彩

目前為止，占據云南省健康險市場主體位置的依然是從早年便有的醫療費用報銷型、疾病保險特別是重大疾病保險與附加住院補貼等幾個產品，失能保險和護理保險等險種的業務擴展一度陷入困境無所進展，特別是長期護理保險產品供給不足，無法滿足人口老齡化不斷加重的需求。

2005年全省健康險市場上只有醫療保險與疾病保險兩個險種，其中醫療保險占市場份額72%，疾病保險占28%；2006年失能收入保險與護理保險業務開始進入市場，但保費收入未能進一步發展，市場結構結構沒有發生太大變化。2011年護理保險業務量持續萎縮，只有0.13億元的保費收入，同比增長170.97%，總保費收入占比不到1%。

（三）業務范圍較窄，對社會醫療保險補充仍存在空白

云南省作為農業大省，農村人口占較高比重，中低收入群體較多，截止到2011年末，除城鎮職工補充醫療有77個縣市開辦健康保險，領先西部地區外，新農合補充與城鎮居民醫療補充的健康保險開辦縣市數量分別為7個和5個，占西部地區比例分別為7.43%與4.67%，均低于西部地區平均水平。具體主要體現在以下兩個方面：

1.大病補充醫療保險覆蓋面較低。雖然全省已初步建立了城鎮職工、城鎮居民的大病補充醫療保險體系，但是64.8%的農民人口僅有基本的“新農合”保障，并沒有建立起完善的醫療保險網絡。農民作為抵御風險能力最為脆弱的群體，基本醫療保障封頂線仍然較低，患大病后不敢就醫，不去就醫，導致大病致貧、大病返貧的現象仍然存在。而新農合大病補充醫療保險僅在楚雄、昆明宜良縣和紅河州個舊市、開遠縣、蒙自縣、彌勒縣等12個地方開展，服務人群僅170萬，未能有效轉移農民的大病風險。

2.參保率總體水平偏低。雖然相關部門頒布了建立大病補充醫療保險的制度，但是實踐中仍存在執行上的困難。除城鎮職工大病補充保險實現全參保外，城鎮居民和新農合大病補充保險參保率都較低。參保人數是保險費率測算的一個主要因子，參保率過低，一方面影響醫改的效果，另一方面不利于降低費率，實現“廣覆蓋，低保費”的目標，同時按照保險的“大數法則”，如果覆蓋面不足，項目經營還將持續虧損，這無疑將嚴重打擊商業保險公司的積極性。

圖4 云南省商業保險承保大病補充全省覆蓋面柱狀圖

（四）保險公司經營專業化程度低，經營成本高

2005年至2011年，雖然有越來越多的保險公司進入健康險市場，業務量有了顯著提升，但經營成本始終居高不下，健康險業務盈利公司歷年占比依次為90%、90.9%、47.37%、45.83%、40%、40%、57.14%，近一半公司健康險業務長期處于虧損狀態。原因在于，健康險與壽險等其他險種在本質上的不同使其具有更強的不確定性、更加難以控制的風險與道德風險、更加頻繁的理賠、更加嚴重的信息不對稱特征，在價格競爭激烈的環境下要保證經營效益必須具有相當高的專業化經營水準，而七年來云南省唯一從事專業化經營的人保健康在健康險市場的業務占比不斷下降，生存環境壓力巨大，不僅會造成市場整體經營成本的提高，還會影響到政策支持在市場的界限與定位模糊不清，從長遠看不利于健康險市場的良性發展。

（五）業務比例集中，區域發展較不平衡

2005至2011年期間健康險保費收入分布結構整體上沒有太大變化，主要集中在昆明、玉溪、曲靖與紅河等經濟發展較快的地區。

2005至2011年期間，健康險保費收入維持在上億元的地區只有昆明市，其中2011年保費收入7.73億元，占全省健康險保費收入的48.37%；其次，保費收入較多的地區有曲靖、玉溪、紅河與大理，其中曲靖與紅河在2011年均首次實現過億保費收入，分別為1.40億元與1.18億元，其他地區業務發展較為緩慢，迪慶與德宏在2006年開辦健康險業務，發展相對落后。

三、國內外經驗借鑒

（一）我國健康險制度變遷與探索成果

從全國來看，健康險作為人身險的一個項目，從1982年恢復保險業至今經歷了萌芽階段（1982～1994）、初步發展階段（1994～1998）、快速發展階段（1998～2004）和專業化發展（2004至今）四個階段：在萌芽階段，健康險不管從供給還是需求都非常有限，產品責任比較簡單，保障水平較低，保障范圍僅限于局部地區的團體；隨后的初步發展階段，需求與供給都有了提升，產品的保障對象也擴展到個人業務，但核保理賠基本沿用壽險的方法；始于1998的快速發展階段業務增長迅速，產品數量豐富，社會需求增加，在社會保障體系中發揮越來越強的作用，但仍存在風險管控困難等問題；2005年人保健康、平安健康、福瑞德健康、昆侖健康四家專業健康險公司順利開業，健康險發展步入了專業化階段，專業健康險業務增長速度有所回落，但產品質量相對提高，同時整個市場得到了進一步繁榮，但保險公司的有效供給能力仍顯不足，一定程度上制約了市場的持續健康發展。

隨著市場的進一步深入改革，涌現出了“青島模式”、“湛江模式”等積極探索成果，為商業健康險市場的健康可持續發展積累了寶貴的經驗。其中“湛江模式”取得了良好的效果，雖然仍存在一些問題與不足，但其經辦模式的探索已成為行業典范，主要做法有以下幾點：一是以協議形式界定保險公司與社保經辦機構的管理職能、工作定位、服務范圍、違約責任；二是建立了統籌城鄉醫療改革、覆蓋城鄉居民職工與公務員、多層次保障的一體化醫保體系；三是將繳費拆分為“管理+經營”，大病醫療補助部分由基本醫療保險個人繳費部分按一定比率提取；四是建立了各級社保部門合署辦公的一體化管理模式與具有“咨、征、審、付”一站式服務功能窗口的一體化服務體系；五是建立了規范的信息共享機制，并對資金進行全程監控。

（二）國外經驗做法與改革

1.英國的商業健康保險。英國以公共醫療保障為主導，健康險總支出中私人保險約占16%，有約11.5%的人口擁有私人健康險。英國健康險市場由互助協會與保險公司均分，其中保險公司占到市場份額的70%以上。私人健康險公司保持其競爭力的主要手段是產品創新，因此英國健康險市場有大亮的補充保險計劃。

2.德國的商業健康險。德國是歐盟國家中唯一一個私人健康險可以代替社會醫療保險的國家。因此，私人健康險公司提供的產品既包含社會醫療保險的補充產品，又包括可以替代社會醫療保險的重疊性產品。在社會醫療保險與私人保險間選擇的基本依據是收入水平，政府根據情況予以規定和施加調整，以確保社會醫療保險的主導地位。

3.美國的奧巴馬醫改法案。在美國，商業健康保險是保險市場上最重要的保險業務。2012年3月21日，美國國會眾議院通過了奧巴馬提出的醫改法案。醫改規定國民必須購買醫療保險，無法負擔者將獲資助，連同其他措施，估計未來10年會讓華府增加9400億美元開支，該計劃的核心內容分為降低醫療成本、為所有人提供支付得起并能夠享有的醫療保障、促進并加強預防保健性的公共醫療三個部分。其強制性措施使美國建立新的保險市場“全美健康保險交換制度”，并建立公共健康保險機構與商業保險公司進行競爭。該法案在提升醫療保障水平上具有一定的作用，但以市場為主導的醫療體系存在市場失控的風險與無法規避的融資性問題。

（三）對云南省商業健康險發展的啟示

國內外商業健康險的發展歷程對云南省商業健康險的探索完善提供了寶貴的經驗啟示：第一，商業健康保險是醫療保障系統的重要組成部分，而醫療衛生體系應當以政府為主導，不能完全放任市場；第二，目前云南省商業健康險市場專業化程度不高，對社會醫療保險的補充空間依然很大，新型產品的開發有非常好的前景；第三，商業健康險不能局限于經濟補償，也不能局限于控制經營風險，必須參與控制健康風險、降低疾病發生率與費用，并提供服務。

四、對促進云南健康險發展的政策建議

（一）實現三個轉變，突出重點發展領域

在當前形勢下，“十二五”期間云南省健康險工作的重點在于實現三個轉變：一是從被動適應外部環境型發展轉變為主動尋找契機并與地方政府、醫療機構和有關部門溝通協調以求得發展；二是從提供醫療費用補償轉變為提供全面健康管理與服務的商業健康險；三是從壽險與財險交織的普通險種轉變為具有專業化運營模式的社會保障體系的重要組成部分。具體著重發展以下兩個領域：

1.補充醫療保險業務。經濟水平的提高與生活的日益多樣化對社會醫療保險需求的滿足是一項嚴峻的挑戰，這就要求保險公司積極拓展業務范圍，重點是社會醫療保險補充保險產品的開發與創新以滿足群眾多層次、多樣化的健康保障需求。

2.基本醫療保障服務管理體系建設。隨著社會醫療保險保障能力的進一步強化與覆蓋的進一步加深，對管理服務體系的要求日益提高，而目前服務經辦能力的有限已經開始制約社會醫療保險的進一步深化發展。因此要選擇有資質的商業保險公司參與基本醫療保障服務管理體系的建設，調整資源配置，彌補經辦能力的不足。

（二）險企應加大投入，實現專業化經營

商業健康險的發展應以盡快適應國民經濟發展和廣大人民群眾日益增長的健康保障需求為根本原則。因此，需要保險公司進一步加強并完善專業化經營，采取激勵措施加大投入，應當遵循以下三個具體原則。

1.加大服務投入，提高服務質量。商業健康險的核心社會效用與核心競爭力在于提供服務，加強服務體系的建設，提高服務質量，簡化理賠流程，降低理賠成本，需要保險公司與醫療機構加強溝通協作，并增加服務投入，包括人力資源投入、硬件設備投入與方案措施投入。

2.注重產品創新，滿足多樣性需求。實現產品多樣性最重要的是完善健康險產品體系。注重專業健康險公司在經營模式、業務領域、管理方法等方面進行探索的價值，特別是個人業務險種的創新，包括社會基本醫療保障以外的疾病、護理、失能收入損失等保險保障和健康管理服務。

3.完善經營理念，防范道德風險。健康險內容多變，條款復雜，需要營銷人員具備相當水平的專業化知識，避免逆向選擇，降低道德風險，提高保費收入。

4.加大宣傳力度，提升行業形象。首先，宣傳要以實事求是，誠信為本的原則，杜絕夸大、夸空現象，以免為了增加短期銷量破壞行業形象，造成更深的不良影響；其次，宣傳方式要為百姓喜聞樂見，植入到當地文化習俗中去，著重突出商業健康保險所具備的社會保障性質以及與社會醫療保障相互補充的作用、目的。

（三）加大政策支持力度，完善監管機制

新醫改明確提出要加強政府支持力度，積極發展商業健康保險。完善風險管理體系、提高防范風險能力、加強監管，促進健康險市場良好發展具體要落實在以下幾點：

1.探索建立政府向商業保險公司購買服務的模式，全方位協同保障國民健康安全。醫保的全覆蓋是新醫改政策的原則，隨著醫療負擔的日趨沉重，政府財政壓力不斷增大，以我國目前的社會經濟條件，由政府完全支付群眾的醫療保險費用是不現實的。借鑒國外先進經驗，考慮由政府籌資，向商業保險機構購買社會醫療保障服務，為社會醫療保險與商業健康保險更廣泛的合作補充創造條件與基礎。這種模式對于提高社會基本醫療保障制度的運行效率和服務水平具有重要意義，已經成為一種趨勢。

2.深化統籌城鄉醫療改革，降低醫療成本。近年來云南省社會醫療成本不斷增加，制度費用居高不下，阻礙了商業健康險與社會醫療保險進一步加深合作。根據云南省現實情形，借鑒“湛江模式”做法，降低醫療成本，深化統籌城鄉醫療改革，具體應做到以下三點：一是加強城鎮農村統籌，將“新農合”與城鎮職工居民醫療保險合并交由人力資源與社會保障局統一管理，并在此基礎上將“新農合”在全省范圍內由州市級統籌；二是將大病補充醫療保險費融合進基本醫療保險費中，并根據統計數據模擬預測計算出提取適合云南省的提取比例；三是統一城鎮居民職工與農村居民繳費與保障水平，以便進行統一管理、統一經營。

3.調整并完善稅收優惠政策。不建議對團體險采取更大的稅收優惠，避免市場資源配置失衡；加大對創新險種與服務的稅收優惠，優化健康保險產品結構；對優良創新險種的購買者實施稅收扣減，促進其業務拓展；對高收入與低收入群體實行差異化稅收減免，維護公平性；以總應納稅所得額為指標界定小規模納稅保險公司，對其實施稅收優惠；對專業健康險公司設立一定的稅收減免，設置更靈活的監管指標、更低的設立和融資要求等優惠政策。

4.進一步完善監管機制。商業健康險與壽險財險相互交織，且存在獨特的經營風險。堅持公平、公正、公開、高效的原則，建立對商業健康險進行獨立監管的部門與機制，采取扶優限劣，對不同區域、不同風險狀況的保險機構區別對待的差異化的監管措施，以適應商業健康險的發展趨勢。加強與衛生、公安、工商、稅務、司法部門的聯系，從深層次避免市場秩序的混亂。

5.探索行業數據共享機制。醫療結構的診斷結果是健康險理賠的主要依據，探索行業數據共享機制，降低醫、患、保三方信息不對稱，緩解價格競爭，調整市場結構。具體可由行業協會出面與社保部門相協調，將各家公司健康險賠付數據在行業內共享，以便開發新險種與承保時作為參考研究。同時建立嚴格的行業自律制度和明確的懲辦措施，杜絕不正當競爭。

參考文獻

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作者簡介：卜一（1989-），男，山東濟南人，云南財經大學金融學院研究生，研究方向：保險與社會保障；楊娟（1979-），女，云南大理人，云南財經大學統計與數學學院，講師，研究方向：應用統計研究。