“深水區”醫改開啟

“2012年是醫改承前啟后的關鍵之年，也是攻堅之年。”今年年初，國務院醫改辦主任孫志剛指出，“必須進一步鞏固成果、深化改革。”

“承前”已畢，“啟后”漸行。

6月19日，衛生部、國務院醫改辦等五部門聯合召開會議，確定18個省的311個縣（市）正式啟動縣級公立醫院改革試點，并逐漸取消“以藥養醫”。

7月，公立醫院改革開始向大城市“推近”。北京、上海、深圳相繼試點大型三甲公立醫院破除“藥品加成”。

9月3日，大病醫保制度的推出更將矛頭直指公立醫院，彌補大病救助短板，形成改革倒逼機制。

2012年的公立醫院改革攻堅，按照“管辦分開、醫藥分開”兩個核心任務，開始進入改革實質階段。

“紅人”失寵

“大醫改”已經實施4年有余，鄉鎮醫院早已實施了藥品零差價銷售和多渠道的補償措施，老百姓的看病費用降低了25%有余，報銷比例提高至70%～90%不等。“看病難、看病貴”的問題更加集中地體現到縣、市一級的公立醫院。

三甲醫院一號難求，縣城醫院開藥謀利。這一切的時弊、痼疾給了于洪濤“走紅”的機會。

于洪濤，江蘇吳江人，某國有企業的辦公室主任，就因為認識吳江市第一人民醫院的幾個熟人，能夠看病不排隊，開藥有照顧（不開大處方），便成了親朋故友乃至上級領導眼中的“紅人”。

2012年，于洪濤突然失寵了。

“現在醫院的關系越來越難以走通，找我找關系看病的人也越來越少。”

于洪濤告訴《財經國家周刊》記者，現在醫院看病不但要實名刷醫保卡掛號，還能打電話、上網預約。大多數專家號一個星期左右也能約到，根本不用排隊。并且，醫院取消了“藥品加成”和醫生的藥品銷售提成，所以也沒有醫生愿意開大處方。“目前，除了住院安排床位還有人來找我之外，‘英雄’已無用武之地。”

據吳江市第一人民醫院院長高泉根介紹，從2011年8月起，醫院被列入江蘇省14家公立醫院改革試點醫院，實施實名掛號、網上預約和服務流程優化，患者就醫更加方便。尤其是2012年2月，該院成為全省第一批取消藥品銷售加成試點醫院后，開大處方、天價藥的陋習被從機制上根除，患者次均藥費用下降了約9%。

“所謂的醫院紅人，在公立醫院改革之后自然也就沒有了生存的空間。‘看病難、看病貴’得到了初步緩解。”高泉根說。

吳江市第一人民醫院的一位醫生更加直白地告訴記者，其實所謂的“紅人”說難聽了就是醫耗子，就是由于公立醫院管理長期存在漏洞，“以藥補醫”機制造成醫患關系扭曲造成的，早就應該將他們從醫患關系中“掃地出門”。但是，醫院長期以來沒有剔除“時弊”的動力，更缺少資金、機制的支撐。

“每一個‘醫耗子’背后都有醫院的熟人，每一個漏洞背后都有利益的輸送，誰會為了醫院的利益去得罪人呢？更何況取消‘藥品加成’這種自斷財路的改革。我對醫改不抱幻想。”這位醫生說。

江蘇省衛生廳原副廳長姜錫梅向記者表示，從整體上講，醫院、醫生從內心中都期盼著公立醫院改革的實施，誰能保證自己不生病，不成為這種“扭曲”制度的犧牲品呢？

但是，以什么方式實施？如何調動公立醫院院長愿意去干得罪人的事？取消“藥品加成”后，資金從何而來？如何建立既穩定增長又調動醫務人員積極性的資金補償、醫院管理機制？

這些都是此次公立醫院改革正在解答的問題。

告別“以藥養醫”

在已經實施的公立醫院取消“藥品加成”改革中，增設醫事服務費、加大政府資金投入、更多引入醫保資金保障和制約，似乎已經成為各地爭相采取的優勝方案。

“其實，解決‘以藥養醫’，取消藥品加成并不難，關鍵是需要政府有決心和智慧。”

北京市衛生局兼醫管局局長方來英對改革難點做出了上述評價。從今年7月份開始，他帶領著市屬大型三甲醫院開始了改革“深水區”試驗。

北京市第一家取消“醫藥加成”的北京市友誼醫院院長劉建告訴記者，改革后，友誼醫院所有1500余種藥品實現“零”差價銷售；取消了9%～15%（中藥飲片25%）的藥品加成。原有5～14元/人次的掛號費、診療費，一律并入新設的“醫事服務費”，并按醫師級別將“醫事服務費”分為提高到普通門診42元，副主任醫師60元，主任醫師80元，知名專家門診100元。

看似改革后，患者就醫費用比原先大幅增加，其實不然，醫保、新農合將為每位患者定額報銷醫事服務費40元（不計入醫保報銷起付基數），對于占門診量80%的普通門診實際支付金額還減少了3元。

劉建為記者算了一筆賬，按照北京友誼醫院的情況測算，改革前其藥品毛收入約占醫院總收入的51%。“聽起來有些嚇人。政府似乎無力承擔取消以藥養醫后的補償，但實際情況遠非如此。”劉健說。

實際藥品加成率只有7%～15%，平均9%，除去藥品成本、管理、銷售費用，藥品銷售加成只為醫院提供了不到7%的經費支持，以友誼醫院2011年將近11億元的運營成本計算，取消藥品加成醫院每年約有8000萬元的資金缺口。

實施改革后，根據友誼醫院2011年次均門診藥費約530元的數據測算，取消藥品加成后，門診患者次均將減少藥費支出47元，醫保按70%平均報銷比例計算，將每人次減少藥費報銷33元。

按靜態計算，醫保在增加醫事服務費40元定額報銷的情況下，實際人均次門診報銷費用僅增加了約7元，全院門診年增加醫保報銷費用不過1000萬元。

此外，再加之由于住院藥費降低而導致醫院收入減少將近2400萬元。

按照北京市取消藥品加成試點方案，改革后，對醫保超出的部分將由政府財政補償，友誼醫院年所需政府新增補償不過3400萬元。政府完全有能力為友誼醫院的改革支付這筆費用。

北京市發改委醫改辦向《財經國家周刊》記者透露，按2011年情況靜態推算，北京市屬22家公立醫院若全部實施取消藥品加成，增設醫事費改革，“每年財政需要多支出近13億元，僅占北京市財政支出的0.3%。”

“其實，取消改革就差這么一點的勇氣和智慧。”方來英說。

目前，北京市大型三甲醫院取消“藥品加成”試點整體運行平穩，已從友誼醫院一家逐步擴展到三家，并將于年底擴大到包括北京兒童醫院等5家大型三甲醫院。

據國務院醫改辦介紹，目前，全國18個省的311個縣（市）的縣級公立醫院以及上海、深圳等大城市的部分三甲醫院也正在逐步取消“醫藥加成”，雖然方式不盡相同，但實踐證明，取消公立醫院擺脫“以藥養醫”痼疾并非難以實現。

“以藥補醫”取消后，未來的公立醫院運營模式將從以“藥品營利”為中心轉變為以“醫保支付指標和政府公益指標”為中心。

院長大權旁落

補償機制、管理體制和運行機制的改革，是全球公立醫院改革的“三大框架”，也是公認的世界性難題。

公立醫院補償機制改革在初嘗勝果之后，要想進一步鞏固成果，提高公立醫院運行效率和控費水平就必須接著完成管理體制和運行機制的改革。

然而，在官本位思想嚴重、優質醫療資源分布不均、相對稀缺的中國，要想撼動公立大型醫院院長的權利實屬不易。

“原先院長就是一支筆，設備、藥品采購、財務結算基本都是院長一個人說了算。但是，這支筆卻決定不了醫務人員薪金體系和管理模式。”

北大人民醫院院長王杉向《財經國家周刊》記者表示，在原有的公立醫院管辦模式下，醫院名義上是國有事業單位，實為自負盈虧、自主經營，從經營上，院長是名符其實的一把手，大權獨攬，不僅容易滋生腐敗，而且對履行政府辦醫療衛生機構職能也不重視。

然而，在行政管理方面，公立醫院實行的卻又是黨委領導下的院長負責制，醫院從院長到在編醫務人員100%是國家干部身份。

“每次填履歷表，醫院部分領導都搞不清楚‘個人身份’一欄應該填醫生還是干部。”王杉說。

既然大家都是國家干部，原則上來講沒有職位高低，只有崗位不同。醫院管理制度、薪酬體系、職務晉升都是按照技術干部體系制定的，院長幾乎無權決定。

即使是上級主管單位對于院長依然也是遵循國家干部進行管理，職務上論資排輩，工作上不求有功但求無過。

“公立醫院不結束這種管理體制、運行機制，醫改就沒有動力，也無法保證醫院效率的提高。”國務院醫改辦相關負責人對《財經國家周刊》記者表示。

2011年7月，北京市成立了國內第一個列入行政序列的“醫院管理局”，下轄22所市屬大型公立醫院，率先踐行“管辦分開、政事分開”的改革方針。

醫院管理局對22家大型公立醫院不僅承擔具體出資人責任，而且行使管人、管事、管資產的行政職責，結束了公立醫院長期所有人虛置，經營管理擺脫政府醫療需求放任自流的混亂局面。同年7月5日，又啟動了醫院法人治理結構的改革，公立醫院將成立理事會、監事會體制。

作為擔負北京市公立醫院“法人治理結構”改革任務的北京朝陽醫院理事長、原院長封國生告訴《財經國家周刊》記者，理事會成員共7人，包括理事長、執行院長、職工代表、專家代表等內部理事4名，社會知名人士、醫院所在地社區代表、患者代表等外部理事3名。理事會將每兩月召開一次會議，實施一人一票的票決制度。

原來醫院院長將由醫管局任命成為理事長，作為醫院的法定代表人，同時也是作為醫管局派駐醫院的管理方。

理事會根據理事長提議，按照干部管理有關程序經市醫院管理局批準，聘任1名新的執行院長和5名副院長，組成醫院的執行機構。理事會與執行院長簽訂任期目標責任書，實行年度和任期績效考核，考核結果作為執行院長工作評價、薪酬確定和職務任免的重要依據。

封國生對記者說：“屁股往往決定腦袋。成為理事長后，人雖然還在醫院，但是屁股一下坐到了醫管局一邊。原來做什么事情主要考慮的是醫院自身的利益，現在則必須要為出資人的意志服務。”

北京市醫管局組織人事處相關負責人告訴《財經國家周刊》記者，成立醫院理事會的實際作用是將醫院重大經營決策權收歸政府，結束院長“一支筆”經營決策權過大的問題。

同時，將醫院的實際行政管理權下放給院長，并對院長進行兩年為限的聘任考核。并由院長以下兩年一考、層層競聘，從而打破醫院管理者作為國家干部的管理機制，將醫院績效、職務晉升等等管理權利下放給院長。

對此，方來英坦言，北京市的公立醫院法人治理結構改革，所謂理事會制度并非是完全獨立于政府的，在目前公立醫院資本構成情況下，也沒有獨立的道理。

政府的執政方向依然決定著公立醫院的經營傾向，但是，由于管理權的下放與干部體制的破除，使得醫院必須為自己的運營效率負責。

此外，北京市醫院管理局還將向醫院派駐監事會，對醫院運行管理和執行院長履職情況的監督，并建立北京市醫管局系統內垂直管理的總會計師、藥劑師制度對醫院財務、醫療行為情況進行監督、指導。

大病醫保“倒逼”改革

提高公立醫院管理效率僅僅依靠醫院內部和醫藥衛生系統內部的監督、管理機制還是遠遠不夠的。如何引入支付方監管和協助管理將是公立醫院改革的又一重大課題。

“大醫改”在陸續取得“醫藥分開”、“管辦分開”改革破題之后，2012年9月3日，推出大病醫保制度，在擴大醫保保障力度的基礎上，有意無意將矛頭直指公立醫院改革，并且首次引入社會保險公司，初步嘗試獨立第三方對公立醫院控費機制、管理效率的監督和倒逼機制。

大病醫保制度將條件許可的區域實行政府大病醫保購買商業保險，由商業保險公司經辦賠付的機制。商業保險公司將首次獲得參與醫保的權力，并且作為商業保險控費、盈利（僅被允許微利經營）需要，不得不更深一步介入對于公立醫院經營管理的監督。

中國人壽健康險產品開發部總經理喬善波告訴《財經國家周刊》記者，對于目前部分公立醫院，尤其是尚未實施公立醫院改革的地區，浪費、冒用醫保費用的情況十分嚴重。

“公立醫院對于成本控制的漫不經心，已經給醫保資金帶來了難以估量的損失。”

北京大學保險系教授鎖凌燕告訴《財經國家周刊》記者，政府辦社保機構一方面由于缺少足夠的利益激勵機制而疏于對醫保控費進行細致的篩查，另一方面鑒于同屬于政府機構，同級單位也難以展開徹底的監督，真正受損失的卻是政府和廣大醫保繳費人。每年公立醫院由于管理不善醫保流失何止100億元，然而，我們的政府卻在為如何補償公立醫院運營經費問題大費腦筋。

“引入商業保險機構，引入社會利益相關方對公立醫院的管理和成本控制，即使會被賺走所謂的利潤，但這難道會比醫保資金的巨額流失更加難以接受嗎？”鎖凌燕表示。

目前，大病醫保已經給禁錮的大門打開了一條縫隙，盡管按照目前規定，只有不到5%-15%的醫保資金可以用來購買商業大病保險，但是，終于允許政府以外的社會力量一同參與對公立醫院改革的監督。

公立醫院改革不僅已經進入了實質性改革的關鍵時期，而且呈現出更加開放與自信的心態。