新醫(yī)保下的商業(yè)保險(xiǎn)配置

人社部等6部委于8月30日發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，這項(xiàng)惠及10.5億城鄉(xiāng)居民大病治療的制度具體將如何推行，旋即引發(fā)各方關(guān)注。

依照此意見，大病醫(yī)保不再由政府醫(yī)保經(jīng)辦部門經(jīng)辦，而由各地政府從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例，作為大病保險(xiǎn)資金，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上超出的部分，只要是合規(guī)的支出，再報(bào)銷至少50%。

目前，以商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的“湛江模式”、“洛陽模式”、“太倉模式”等已形成星星之火，有望在利好政策的推動(dòng)下形成燎原之勢(shì)。

大病醫(yī)保將由商保經(jīng)辦

國家醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)大體分成兩個(gè)部分：一部分是職工的醫(yī)療保險(xiǎn)；一部分是城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)。

職工的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，單位和個(gè)人都要交費(fèi)。由于實(shí)行的是與工資基數(shù)相聯(lián)系的比例交費(fèi)方式，當(dāng)工資增長(zhǎng)時(shí)個(gè)人交費(fèi)也在增加。城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合。城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的個(gè)人交費(fèi)，籌資來源包括兩部分，政府補(bǔ)貼和個(gè)人交費(fèi)相結(jié)合，與職工醫(yī)保不同，它采取定額交費(fèi)的方式。

在制訂大病醫(yī)保政策過程中，國務(wù)院醫(yī)改辦等部門在全國選取了1億人群的樣本，從經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異和醫(yī)療費(fèi)用差異等多方面因素進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)，測(cè)算出大病發(fā)生的概率在2‰～4‰，按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人數(shù)測(cè)算，全國需要大病醫(yī)保的人數(shù)為200萬～400萬人。商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病醫(yī)保，保險(xiǎn)公司可以借助比較好的控制手段和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)異地的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)核賠支付醫(yī)療費(fèi)用。

由于試點(diǎn)的地方政府負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)“減虧”，參與試點(diǎn)的保險(xiǎn)公司可實(shí)現(xiàn)保本微利。由于大病保險(xiǎn)不是純商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，而是政府引導(dǎo)推行的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，保障責(zé)任由政府和保險(xiǎn)公司雙方共同承擔(dān)，因此風(fēng)險(xiǎn)十分有限。

在大病保險(xiǎn)合同中將會(huì)有保本微利的約定，如果項(xiàng)目盈利，要返還給政府作為下一年大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，但相應(yīng)地，如果發(fā)生虧損，政府將參與解決減虧。分兩種情況，由于正常經(jīng)營導(dǎo)致項(xiàng)目虧損，政府參與解決，將具體視合同而定；由于政策、突發(fā)事件問題導(dǎo)致項(xiàng)目虧損，政府會(huì)進(jìn)行彌補(bǔ)。

兩種模式

根據(jù)該指導(dǎo)意見，要求承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具備經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力，配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等多個(gè)硬性條件。

商保機(jī)構(gòu)參與基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要有兩種形式。一種形式是為基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供管理服務(wù)，包括籌資、基金管理（涉及補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)）和對(duì)受益人的補(bǔ)償?shù)龋@種服務(wù)不僅僅是理賠，還有大量的對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管事務(wù)。另一種形式是提供補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。指導(dǎo)意見中提出的用基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金購買大病醫(yī)療保險(xiǎn)的方式，就是第二種形式的一種具體表現(xiàn)。

目前大病保險(xiǎn)也主要有兩種類型，一種為委托經(jīng)辦型，以洛陽模式為例，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從中收取管理費(fèi)，但不參與保障責(zé)任；另一種為風(fēng)險(xiǎn)保障型，以太倉模式為例，保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)的保障責(zé)任以及經(jīng)辦。目前采取的大方向基本脫胎于太倉模式，將來基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域也逐步交由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，很可能是大勢(shì)所趨。醫(yī)保由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦的潛在好處是，在經(jīng)辦補(bǔ)充保險(xiǎn)的同時(shí)順勢(shì)把基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦接過來，其實(shí)成本增加不了多少，但是效益增加了。政府以后只是負(fù)責(zé)醫(yī)保的監(jiān)管，最終實(shí)現(xiàn)管辦分開。

按照政府的定價(jià)，商保參與大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的收益率控制在3%～5%的水平。以太倉模式為例，完整保險(xiǎn)年度后，太倉大病保險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入2037.2萬元，扣除賠款支出與各項(xiàng)成本支出后，項(xiàng)目結(jié)余率約為5%，實(shí)現(xiàn)了“保本微利”的目標(biāo)。

如何做商保配置

在新醫(yī)保條件下，對(duì)強(qiáng)化商保配置提出以下建議供參考。

購買固定金額的大病保險(xiǎn)，非社保類醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)公司承保 如果在現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上增加大病保險(xiǎn)，采用的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷基礎(chǔ)后，合規(guī)的支出再報(bào)銷50%的新規(guī)，大病保險(xiǎn)有些藥及醫(yī)療設(shè)備的使用可能并不符合“合規(guī)”的范疇。用基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金購買大病保險(xiǎn)，全體社會(huì)醫(yī)保參保人購買，商業(yè)保險(xiǎn)公司核定的保費(fèi)應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于普通的商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)。因此，每年花幾十元購買20萬元的重疾險(xiǎn)，如發(fā)生重大疾病直接由保險(xiǎn)公司核賠，用于自費(fèi)用藥及超出的診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等支出。

社保身故撫恤金可參保商業(yè)保險(xiǎn) 社保體系的身故撫恤金額度低，對(duì)家庭的撫養(yǎng)和贍養(yǎng)責(zé)任欠缺，可統(tǒng)籌參加商業(yè)人壽保險(xiǎn)，如統(tǒng)一投保10萬元壽險(xiǎn)，發(fā)生不測(cè)時(shí)由保險(xiǎn)公司核賠。

參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的可參保門診費(fèi)用商業(yè)保險(xiǎn) 以深圳市為例，綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人有個(gè)人賬戶可用于門診支出，個(gè)人賬戶目前只能用于支付社保用藥，建議企業(yè)交納納入個(gè)人賬戶的部分用于非社保用藥門診費(fèi)用的支出，個(gè)人交納部分用于社保用藥的門診費(fèi)用的支出。商業(yè)保險(xiǎn)投保一份門診費(fèi)用，個(gè)人賬戶不足時(shí)，參照社保醫(yī)療規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)自付費(fèi)用超過市上年度在崗職工年平均工資的5%以內(nèi)的，在自付費(fèi)用階段，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參照社保比例報(bào)銷30%～50%，其余由個(gè)人自行支付；自付費(fèi)用超過上年工資5%后，商業(yè)保險(xiǎn)的年度門診費(fèi)用超出部分的核賠比例按30%～50%的比例進(jìn)行核賠，但只核賠非社保用藥部分，社保用藥按社保醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。

以上3項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合商業(yè)保險(xiǎn)的進(jìn)一步完善，通過商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行統(tǒng)一結(jié)算和核賠，形成個(gè)人醫(yī)療賬戶——社保統(tǒng)籌醫(yī)療——商業(yè)保險(xiǎn)的綜合結(jié)算方式，方便了社保參保人。同時(shí)需要注意的是年輕時(shí)無病無災(zāi)，老年時(shí)往往需要大筆疾病費(fèi)用的支出，商業(yè)保險(xiǎn)承保時(shí)，必須保障老年疾病發(fā)生時(shí)的門診和重大疾病住院等費(fèi)用與社保醫(yī)療規(guī)定同樣地進(jìn)行核賠。

目前的商業(yè)健康保險(xiǎn)主要有3類。一是個(gè)人重疾險(xiǎn)，年均保費(fèi)幾千元，保障范圍是重疾賠付，該類保險(xiǎn)產(chǎn)品適合家庭條件較好的家庭，用于重大疾病發(fā)生時(shí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充。主要可補(bǔ)償大病發(fā)生時(shí)的高端藥品和醫(yī)療器械的使用，住院條件的改善和出院后的門診自付部分及護(hù)理、營養(yǎng)等支出。二是補(bǔ)貼型健康保險(xiǎn)，保費(fèi)幾千到萬元，用于住院津貼，同時(shí)設(shè)置老年時(shí)每月有一筆護(hù)理費(fèi)用，同時(shí)可采用附險(xiǎn)方式配置定期重大疾病保險(xiǎn)。三是消費(fèi)型年度健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)發(fā)生疾病的手術(shù)、器械使用、津貼等進(jìn)行核賠。人保健康等健康保險(xiǎn)公司現(xiàn)有該類型的產(chǎn)品，可加以關(guān)注，另外要關(guān)注專業(yè)健康險(xiǎn)公司針對(duì)性推出的新產(chǎn)品。