穴位循經按壓治療兒童多動癥的規范化整理及診療方案

2012-12-31 00:00:00陳世英

按摩與康復醫學 2012年32期

摘要：目的：探討穴位循經按壓治療兒童多動癥的診療方案與組穴手法規范化。

方法：從中醫對多動癥的發病機制與穴位循經按壓治療的作用原理，作規范化整理，分析擬定兒童多動癥的穴位循經按壓治療方案，并用于153例多動癥兒童的隨機分組觀察治療，治療組76例采用穴位循經按壓方法治療，對照組77例給予哌醋甲酯口服。2組治療4周后評定療效。

結果：治療組應用擬定的診療方案總有效率95%，對照組總有效率75%（P<0.005）。治療組不良反應發生率低。

結論：課題提供一套自擬并應用的穴位循經按壓治療兒童多動癥診療方案，治療有效易行，安全無毒副作用，對多動癥治療有獨特幫助，值得推廣。

關鍵詞：兒童多動癥規范化穴位循經按壓診療方案

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879（2012）11-0004-02

兒童多動癥的推拿按摩治療在多種專著和多動癥中醫治療文獻中有所提到，但少見系統的診療方案論述，特別是穴位循經按壓治療。“穴位循經按壓治療兒童多動癥的臨床研究”是2008年廣西壯族自治區衛生廳下達的科研計劃課題，現就該課題中自擬的本療法診療方案和應用療效報道如下。

1 從規范化整理自擬診療方案

1.1 病名及概述。兒童多動癥又叫輕微腦功能失調綜合征（MBD），在西醫有多種稱法，國際通用名在ICD-10為多動性障礙，在美國《精神障礙診斷和統計手冊》第4版（DSM-Ⅳ）為注意缺陷/多動障礙（ADHD），《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD-3）稱兒童多動癥。本方案采用兒童多動癥（以下簡稱多動癥）。現代多歸入兒童心理行為類疾病^[1，2]。多動癥在中醫沒有專指病名，中醫納入“臟躁病”、“躁動癥”、“失聰”、“健忘”等范疇^[3，4]，中醫兒科學歸入心肝系病癥。本病學齡兒童患病率國外為3%-9%，國內為3%-10%，14歲以下患病率為7%-9%。男女發病比例為3∶6。ADHD是兒童常見的精神心理行為障礙疾病，其核心癥狀表現為活動過多，注意力不集中和沖動等，伴隨癥狀較多，由此引發身心健康問題。癥狀發生于7歲前。

以多動、注意力不集中為主訴就診的兒童甚為常見，2008年1月至2012年3月柳州市中醫院少兒心理腦康科共接診建檔以此癥為主訴的3-14歲兒童2017名，經鑒診提示類似癥狀不僅見于多動癥，還見于伴有或單發的兒童品行障礙、學習障礙、心理情緒障礙；以及其他類似多動癥表現的正常或感覺統合失調兒童；部分腦損傷腦癱康復后兒童；語言或精神行為發育遲滯；孤獨癥及阿斯柏格綜合征、癲癇患兒等，各病雖然病因和特征各異。但1736例有類似癥狀的患兒經辨證加減使用本法治療均獲得不同程度的改善。治療中99%的家長及患兒樂于堅持接受本法治療，依從性良好，提示本法還可用于治療有類似癥狀的非多動癥兒。就診的ADHD患兒中81%伴有睡眠障礙、焦慮煩躁、食欲不佳等癥狀中一種或者多種。學齡期ADHD患兒常共患學習困難和多動性品行障礙^[5]。國外追蹤研究發現1/3患兒成年后有人格障礙、沖動失控和反社會行為。嚴重危害青少年兒童身心健康。成為國際性共同關注疾病^[6]。由于身心癥狀多重復雜，至今仍缺乏理想治法。以哌甲酯為代表的中樞興奮類有效藥物哌甲酯不良反應為失眠、焦慮、食欲減低等，正好也是部分多動癥患兒本身常伴隨的癥狀，致使用藥受限。針刺外治對兒童有一定痛苦不易接受，因此，探討有效的穴位循經按壓的手法外治有良好的應用前景。

1.2 診斷依據。

1.2.1 西醫診斷標準。采用ICD-10診斷標準及CCMD-3中ADHD的診斷與評分標準，癥狀積分和病情量化分級為：①注意缺陷與多動障礙癥狀各9項，每項評分標準：0分：無此表現；1分：偶有一點；2分：較常見；3分：很常見。②按積分病情分級（度）標準：輕度：8～24分；中度：25～39分；重度：40～54分。本方案診斷還參考持續性注意操作測驗（CPT）結果，輕度以上注意缺陷為有注意障礙的客觀指標^[7]。用CRT標準化自動化智力測驗（瑞文智測）篩排低智。

1.2.2 中醫證候診斷。本研究根據文獻和臨床實際常見證型的權重依次分為：腎陰不足、肝陽偏旺證：主證要點為多動多語、沖動任性，注意力不集中，大便秘結，盜汗，少寐多夢易夢囈，學習成績低，舌紅少苔、脈弦細數；心肝火旺證：除多動多語、沖動任性，注意力不集中外，做事莽撞、急躁易怒，好惹擾人，面赤口渴，多汗，大便秘結，學習成績不佳，舌尖紅，舌苔薄或微黃，脈弦或弦數：心脾不足證：特點為多動但不激動暴戾、偏食納少，多伴神疲乏力、小動作多，面色萎黃、學習成績不良，舌質淡常有齒痕，苔薄白，脈濡緩；痰火內擾證：多動多語、躁動不安、急躁易怒更突出、常難以安靜學習，小便赤黃、大便干結、舌紅苔黃偏膩、脈滑數。其他比例較少的證型如肝郁脾虛等也可見。但臨床表現常多證候交錯，甚至證型間界線不分明，體現出本病多臟失調的復雜性。

1.3 治療方案。基于各證候交錯復雜，我們在自編擬定穴位循經按壓治療兒童多動癥的診療方案時，注意從多臟腑失調和病位關系立法處治。基本取穴為：足太陽膀胱經心、腎、肝、脾俞穴，手厥陰心包經大陵、勞宮，督脈及百會穴，經外奇穴四神聰穴等。操作方法和步驟：患兒取仰臥位，術者坐于其頭側，以拇指點按百會、四神聰及大陵、勞宮每穴1-2min；雙手重疊自大椎至長強以掌按法按壓督脈，并結合震顫法10次；拇指按揉雙側心俞、肝俞、脾俞、腎俞各1min；可根據患兒病情特點有所側重，辨證加減取穴。方法為：心脾不足加按揉神門、內關、足三里，每穴1-2min，摩腹5min；腎陰不足、肝陽偏旺加搓揉兩脅肋等；伴有遺尿加七節骨、三焦俞、三陰交，躁動取任脈等。每天1次，每次30分鐘，按壓前與患兒溝通治療目標，自控放松安靜的時限與鼓勵，做好家長與患兒的心理輔導。

1.4 護理和健康指導。辯證施護，注意飲食、睡眠調理與生活規律。多吃富含鋅、鐵、鈣、維生素和蛋白質類新鮮食品。忌食干炸辛辣肥膩過甜生冷之品，重視對家庭成員的心理健康指導，避免體罰患兒。

1.5 療效評定標準。參照《最新國內外疾病診斷標準》，《中醫病證療效診斷標準》，注意缺陷與多動障礙癥狀積分及Conners多動指數量表的減分率^[6，8，9]。治愈：治后癥狀減輕或消失，達不到注意缺陷與多動障礙的診斷標準（癥狀積分不足8分），多動指數<1.1；顯效：積分較治前下降≥70%，多動指數1.1-1.5；有效：積分下降≥30%，多動指數>1.5；無效：積分下降<30%，多動指數無明顯下降，無改善或惡化。也可采用規范整理的證候評分表進行量化分級評定。

參考國家中醫藥管理局24個專業105個病種中醫診療方案的提議，療效評價由副主任醫師以上，本方案主要由有多年兒童神經心理行為疾病診療觀察與融合中醫治療經驗的高級醫師進行或指導療效評價，療效觀察時間在一個療程以上。

1.6 難點分析。兒童多動癥屬于難治病。臨床癥狀和證候表現錯綜復雜，涉及身心健康多方面。病情隨年齡發展雖然部分多動癥狀有自然減輕趨向，但并不能消除注意力水平、學習行為和身心健康、社會適應等存在的問題。如何防治和減少伴發的精神心理行為障礙和身心多重損害是難點。需要不斷挖掘經穴治療寶庫，在整體觀治療中發揮中醫手法外治的優勢。

1.7 應對措施。一是從多臟腑失調論治，重益心神、補腎精、調肝魂、健脾氣；二是從陰陽失衡論治，本病本質為陽動有余，陰靜不足，陰虛為本，陽亢為標，是本虛標實之行為情志失調性疾病，治法注重調和陰陽；三是確立整體治療觀，調情志、飲食、睡眠，注意起居、季節氣候和環境等，注意改善機體生理心理功能狀況。對難治性病例采用多途徑、家、校、醫院多環境配合防治，并保持發揮按壓外治優勢。

1.8 適用范圍及禁忌。本方法屬于非藥物療法，適用于治療不同年齡、各種類型的多動癥，以及有類似多動癥表現兒童，特別是伴有睡眠和情緒障礙等癥的患兒。禁忌：饑餓、局部皮膚病變、損傷等。

2 應用的療效觀察

2.1 療效比較。對2008年3月1日至2011年3月31日在柳州市中醫院少兒心理腦康科經確診并嚴格篩排的153名6-14歲多動癥兒童進行隨機分組治療觀察^[10]。治療組采用穴位循經按壓方法治療，對照組給予哌醋甲酯口服。兩組病例在年齡、性別、智力水平和病情程度具有一致性和可比性。總體療效見表1。

2.2 不良反應。對照組新出現食欲減退10例，伴失眠、頭痛頭暈7例，伴面部抽動1例，攻擊行為4例。經調整劑量和對癥處理消失，不良反應發生率為18%。（14/77）。治療組僅1例在治后1周出現攻擊行為增多，堅持按壓2周后控制，發生率為1.3%（1/76），2組不良反應發生率有顯著性差異（X2=12.3，P<0.005）^[10]。

2.3 對常見伴發癥狀的改善。臨床觀察ADHD治療組對睡眠障礙、焦慮脾氣躁的改善率達93%（57/61）。

3 討論

3.1 建立穴位循經按壓治療多動癥診療方案的依據。“循經絡選穴”是中醫常用的選穴方法之一，穴位循經治療是根據某一經絡臟腑失調有病，即可選用該經絡循行或相關經絡上的腧穴所在特定部位（穴位）來治療的規律，中醫又叫“遠取”。循經穴位療法可有針灸、手法按壓等，本法屬于小兒重要的手法外治。由于不同經絡組穴和手法按壓具有不同的治病作用，因而穴位循經按壓治療可通過探討病機病證和觀察治療效果進行研究。

3.2 本法治療多動癥的作用機制。利用經穴的刺激反應來調節機體實現療效是中醫有效治病的重要方法，刺激可以是針刺或手法。穴位循經按壓是根據中醫經絡腧穴治病的原理，結合現代醫學的誘導神經、循環、消化和代謝等生理機制，用特殊手法物理刺激體表經穴和神經，以達到調和氣血，暢通經絡、安定神志、協調臟腑和調節神經的目的^[3，4]。在中醫傳統理論中，經絡穴位是溝通聯絡外部體表和內部臟腑的重要渠道，穴位具有接受刺激、雙向調節、誘導平衡的特性，能調節臟腑陰陽氣血的功能，由表及里治療疾病。中醫認為多動癥（ADHD）發病是由于五神臟氣機失調、陰陽失衡所致，經穴按壓可平衡陰陽。在中醫經典論中“陰主柔靜，陽主剛躁”，多動癥本質為陽動有余，陰靜不足，陰虛為本，陽亢為標，是本虛標實之行為情志失調病。《素問·宣明五氣篇》述：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟藏神”。五臟故稱五神臟。中醫認同多動癥是多臟腑之氣血失調，陰陽失和，最常見為心肝腎脾失調，致學齡兒童多種癥狀^[11-13]。確立循經按壓治療本癥的治則是根據中醫理論小兒心常有余，心陽易亢，一旦失調則心神不寧，多動不安、注意力不集中、夜寐不安；腎陰不足，可致患兒健忘、失聰，動作笨拙和遺尿；肝陽偏旺致患兒沖動興奮，性情暴躁；脾不足，致意不自制，情致多變、故難以自控^[3，11]。多動癥患兒多樣復雜的癥狀是多臟腑氣機失調所致。本研究基于中醫的系統認識，從經絡循行部位與主治臟腑病變的特性來論治，取足太陽膀胱經的心俞、腎俞、肝俞、脾俞，用以益心神、補腎精、調肝魂、健脾氣；重用督脈之百會穴，系因督脈為陽脈之海，能督管一身之陽經，取之調合陰陽，而百會穴又是督脈與足太陽膀胱經交會穴，由絡入腦，腦為“元神之府”，故百會穴以治療“腦病之要穴”著稱；取經外奇穴的四神聰，以醒腦開竅益智，治療患兒因腎精虧虛，腦失精明所致動作笨拙，學習反應鈍遲^{[3，14，15]}；所選手厥陰心包從現代中醫角度能治療腦病之精神心理疾病，其中的大陵穴、勞宮穴是治療精神心理疾病的要穴。組穴據病情加減側重，如對陰虛陽亢煩躁兒，治療用胸部手法取任脈，系因任脈為陰脈之海，能總管任一身經絡之陰經，以協同督脈共助平衡陰陽等。促進患兒體內（腦神經）自我調節，漸使興奮和抑制、動與靜趨于平衡^[4]。按摩能使多動者安靜^[16]，故治療后可見患兒從根本上改善多癥狀。

3.3 療法特色。本療法安全、易行、經濟、療效穩定，適用于不同年齡、各種類型的多動癥，由于其具有不擾亂人的生理節律、安全無毒副作用，家長放心、兒童有舒適感主動接受、依從性良好，有助于與患兒溝通教育，特別是能幫助在3-7歲ADHD癥狀已明顯的患兒早期干預治療，以及伴有睡眠障礙、食欲不佳、抽動等癥狀的多動癥、對藥物不耐受、依從性差的患兒治療。若服藥患兒配合穴位循經按壓還可減少藥量，避免或減輕藥物不良反應^[10]。

參考文獻

[1] 魏金鎧，粟克清，高順卿，等.現代兒童心理行為疾病[M].北京：人民軍醫出版社，2002：175-180

[2] 杜亞松.兒童心理障礙治療學[M].上海：上海科學技術出版社，2005：377

[3] 王雪峰.中西醫結合兒科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：173-177

[4] 蘇樹榮.中醫兒科學[M].北京：人民衛生出版社，2004：36

[5] 世界衛生組織.ICD-10精神與行為障礙分類[M].北京：人民衛生出版社，1994：205-207

[6] 冷方南.兒童多動癥臨床治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2010：159-162

[7] 魏金鎧，粟克清，高順卿，等.現代兒童心理行為疾病[M].北京：人民軍醫出版社，2002：175-180

[8] 陳貴延，薛賽琴.最新國內外疾病診斷標準[M].北京：學苑出版社，1992：220-223

[9] 國家中醫藥管理局.中醫病證療效診斷標準[S].南京：南京大學出版社，1994：89

[10] 陳世英，黃玲.穴位循經按壓治療兒童多動癥的臨床研究[J]，現代中西醫結合雜志，2012，21（20）：2167-2169

[11] 宋迪黎.五神臟論治注意缺陷多動障礙[J].中醫兒科雜志，2011，7（4）：12-14