胃鏡下誤診的早期胃癌15例臨床分析

摘要：早期胃癌的臨床表現(xiàn)及診斷方法

關(guān)鍵詞：早期胃癌 胃鏡檢查 誤診分析

【中圖分類號】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0493-02

早期胃癌指癌浸潤未超過粘膜下層者，不管有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期胃癌即使淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般范圍也較小，外科有充分廓清手術(shù)的可能。因此此種分類有一定的臨床意義，分類也具一定實用性。早期胃癌其病灶雖較小，但是在胃鏡下卻不難發(fā)現(xiàn)，配合細(xì)胞學(xué)檢查陽性率高，因此胃鏡檢查是診斷早期胃癌的重要手段。但由于早期胃癌病灶小，內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為良性特征，加之患者缺乏特異性癥狀和體征，極易超成誤診和漏診，待病灶明顯呈特征性表現(xiàn)時，又往往失去了根治的時機。為了總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，現(xiàn)將我院近5年來誤診的15例早期胃癌，就早期內(nèi)鏡下表現(xiàn)和誤診的原因分析如下。

1 臨床資料

本文15例患者，男10例，女5例，年齡為27—68歲，平均年齡為50歲。

1.1 臨床表現(xiàn)。上腹痛4例，惡心嘔吐2例，貧血、黑便2例，腹脹2例，燒心、反酸3例，體重下降1例，無癥狀1例。

1.2 病變部位。位于胃角2例，賁門3例，胃體5例，胃竇4例，復(fù)合性潰瘍1例。

1.3 病變大小。除1例直徑2.5cm，1例3.0cm外，其余均≤1.0cm。

1.4 質(zhì)地。全組胃蠕動正常，質(zhì)地柔軟。

2 胃鏡下所見

隆起型例，表淺型例，輕度凹陷型例。全組內(nèi)鏡下肉眼無一例診為癌或疑癌。內(nèi)鏡診斷為賁門炎3例，淺表糜爛性胃炎3例，膽汁反流性胃炎1例，胃竇炎4例，胃角糜爛2例，胃潰瘍1例，復(fù)合性潰瘍1例。

3 討論

本組患者在檢查后治療效果差，癥狀反復(fù)，再次行胃鏡檢查示病灶明顯，并病理組織學(xué)：低分化腺癌7例，高分化腺癌4例，粘液腺癌2例，胃惡性淋巴瘤1例，未分型癌1例。

目前，國內(nèi)外仍主要以胃鏡檢查來發(fā)現(xiàn)及診斷早期胃癌，而呈良性特征的胃癌極易漏診及誤診，因此，努力提高對此類胃癌的檢出率將明顯改善患者的預(yù)后。內(nèi)鏡檢查中，不因拘泥于既往傳統(tǒng)的良惡性病變的鑒別診斷條件，如病變大小、病變邊緣情況、質(zhì)地柔韌度、蠕動是否減弱或消失、以及潰瘍治療后是否愈合等，適當(dāng)放寬內(nèi)鏡活檢的范圍可提高良性特征型胃癌的檢出率。

早期胃癌在內(nèi)鏡中的發(fā)現(xiàn)率較高，但由于病灶小且不典型，誤診和漏診也較高。其原因有以下幾點：①由于病灶小且呈良性特征，故易診斷為炎癥或良性潰瘍；②診斷中常受常規(guī)良惡性病變的診斷條件影響，沒有多點多處活檢及內(nèi)鏡隨訪。因此，對胃潰瘍無論有無惡性特征，均應(yīng)常規(guī)活檢并進行內(nèi)鏡隨訪。

胃炎樣胃癌的內(nèi)鏡特點：早期胃癌分為潰瘍型、息肉型和胃炎型。胃炎樣早期胃癌是一種快速生長型癌，主要表現(xiàn)為褪色、充血性改變和粘膜不平整，常規(guī)內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察有時也難以確診。本組1例膽汁反流性胃炎內(nèi)鏡下粘膜潮紅，幽門前區(qū)有一片狀充血顯著，肉眼未考慮胃癌，而活檢病理診斷為低分化腺癌。另1例胃竇粘膜紅白相間，大彎近幽門前區(qū)局部粘膜粗糙，活檢病理報告為高分化腺癌，術(shù)后病理證實為一點癌。還有1例胃角僅粘膜潮紅，邊界清，周邊粘膜無粗糙，病理診斷為未分型癌。由于癌變初發(fā)點始于黏膜層，多為腸上皮異型腺管癌變，與胃粘膜萎縮、腸上皮化生有關(guān)，因此，遇內(nèi)鏡下粘膜粗糙感、觸易出血、斑片狀充血、糜爛、粘膜灰白而透見血管等胃炎樣粘膜改變時均應(yīng)常規(guī)多方位多塊活檢。

在胃粘膜粗大皺襞區(qū)或其邊緣仔細(xì)尋找癌灶，可提高胃癌的檢出率。本組有2例確診胃癌前2周至6個月曾于外院及我院多次胃鏡檢查，均發(fā)現(xiàn)胃粘膜皺襞粗大，但因其柔軟未作活檢，診斷為淺表糜爛性胃炎，至上級醫(yī)院院內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)患者胃體大彎有異常粗大的粘膜皺襞，皺襞柔軟，1例在粗大皺襞區(qū)有散在片狀糜爛，另1例在粗大皺襞區(qū)邊緣見一淺表潰瘍，2例均無惡性征象，于糜爛處及潰瘍邊緣多處活檢并取無糜爛處粗大皺劈組織，病理報告為低分化腺癌。

復(fù)合性潰瘍與胃癌的關(guān)系：既往認(rèn)為十二指腸潰瘍多伴高酸，可抑制胃內(nèi)亞硝酸胺的形成，減少致癌物質(zhì)的侵入，故十二指腸潰瘍伴胃癌罕見。近年來十二指腸球部潰瘍伴胃癌的報告日益增多，本組1例復(fù)合性潰瘍，久治不愈，病情反復(fù)，最終病理證實為腺癌。因此，對復(fù)合性潰瘍尤其是胃型復(fù)合性潰瘍，不論胃部潰瘍有無惡性表現(xiàn)，均因常規(guī)于潰瘍邊緣多處多塊活檢。

由于早期胃癌病灶小，其表現(xiàn)不典型，加之檢查者的經(jīng)驗不足，極易導(dǎo)致漏診及誤診，所以提高檢查者的水平也很重要。尤其是要注意以下幾個方面：①對于粘膜皺襞粗大，或較大潰瘍，表面污穢，邊界不清，一定要注意取材部位、深度、數(shù)量；②年齡較大患者，不適癥狀反復(fù)發(fā)生；③檢查者在作檢查時要結(jié)合病史體征，且要不受常規(guī)良惡性病變的診斷條件影響；④對于一次病理陰性的患者，短期內(nèi)治療效果差，一定要再次復(fù)查及活檢。

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