雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎1例誤診分析

【中圖分類號】R3 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0494-02

李某，女，23歲，因“反復(fù)腰骶部疼痛，起臥、翻身活動不利2年余”于2012年2月前來我院門診就診。患者于兩年前產(chǎn)后半月無明顯誘因出現(xiàn)下腰部疼痛不適，疼痛向臀下部、大腿后部放射，坐位起立、臥床翻身及起床動作時疼痛尤劇，常因夜間翻身痛醒而影響睡眠。發(fā)病以來患者先后到縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院及地區(qū)人民醫(yī)院就診，經(jīng)攝腰椎X片、婦科B超檢查及腰椎CT掃描，均無異常發(fā)現(xiàn)，期間分別以風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損、腰腿痛及坐骨神經(jīng)痛等病予消炎、止痛治療和針灸、推拿及中醫(yī)中藥治療，癥狀時好時壞。因長期未愈，診斷不明以致患者思想顧慮重重，嚴(yán)重影響生活。近日經(jīng)親戚介紹前來就診。查體：腰椎無壓痛，腰部活動正常，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部壓痛（+），骨盆擠壓及分離試驗（+），腰骶扭轉(zhuǎn)試驗（+），左側(cè)“4”字試驗（++），右側(cè)（+），直腿抬高及加強試驗（-），四肢關(guān)節(jié)未見腫脹及壓痛，跟骨、股骨粗隆、坐骨結(jié)節(jié)等肌腱附著部無壓痛，無脊柱畸形、僵硬及活動受限。既往無風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，家族無強直性脊柱炎病史。結(jié)合病史、體征，筆者疑為致密性骶髂關(guān)節(jié)炎，因我院攝片條件有限，建議患者到上一級醫(yī)院作骶髂關(guān)節(jié)部的影像檢查及其它相關(guān)化驗檢查。患者到省城某醫(yī)院的CT檢查結(jié)果顯示：腰椎未見異常改變；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙正常，髂骨翼關(guān)節(jié)面下見斑片狀致密影，界面不清楚，骶骨翼關(guān)節(jié)面輕度增生，關(guān)節(jié)面毛糙，周圍軟組織未見腫脹。結(jié)論為：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎。該院進一步予化驗血常規(guī)、抗“O”、血沉、類風(fēng)濕因子、血尿酸均無異常，HLA-B27（-）。最后確診為“雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎”，證實了筆者的初步判斷。筆者告訴患者該病屬自限性疾病，預(yù)后良好，毋庸顧慮，以解除患者的思想負(fù)擔(dān)，并予以腰圍固定，囑咐患者加強腹肌鍛煉以促進康復(fù)，同時輔以按摩及活血通絡(luò)止痛的中藥離子導(dǎo)入治療，經(jīng)治三周，病情明顯緩解，起臥、翻身時疼痛已不明顯，后患者到外地打工中斷治療，囑繼續(xù)腰圍固定，勿過勞，加強腰背及腹肌鍛煉，半年后患者來信告知病愈。

討論：骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎是一種以骨質(zhì)硬化為主要特征的非特異性炎性病變，好發(fā)于髂骨耳狀面，可累及骶骨，多雙側(cè)發(fā)病。主要表現(xiàn)為持續(xù)性下腰部疼痛，偶爾向臀下部及大腿后側(cè)放射，但不屬于神經(jīng)根性疼痛，咳嗽及腹壓增加時疼痛不加劇^[1]。本病發(fā)病原因至今尚不清楚，一般認(rèn)為與妊娠、勞損及病灶炎癥等因素有關(guān)，近年來認(rèn)為本病為一種特殊缺血性壞死，好發(fā)于20～35歲的婦女，多見于妊娠后期或產(chǎn)后，病程一般在5年以上^[2]。目前該病尚無特效治療，有學(xué)者認(rèn)為該病可自愈^[4]。診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查：X線表現(xiàn)為對稱性或單側(cè)出現(xiàn)三角形均勻性骨質(zhì)硬化，無明顯邊緣硬化帶。三角形尖端向上，內(nèi)緣達(dá)骶髂關(guān)節(jié)面，外緣與正常組織界限不清，底部可達(dá)小骨盆緣。骶髂關(guān)節(jié)間隙無改變。骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎主要與下列疾病相鑒別：①強直性脊柱炎：以青少年多見，臨床主要表現(xiàn)為腰骶部疼痛及晨僵，影像表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬或變窄，髂骨耳狀面下密度不均的致密硬化區(qū)，邊界欠清楚，關(guān)節(jié)軟骨面破壞，皮質(zhì)下可見小囊變或呈蟲蝕樣、鋸齒樣改變。實驗室檢查HLA-B27陽性對該病診斷有重要價值，此外肌腱韌帶附著的部的炎癥和壓痛也是一個重要的體征。②骶髂關(guān)節(jié)炎：主要見于老年人，表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)間隙內(nèi)氣體樣密度影及關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生、硬化。③骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核：表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)間隙改變，關(guān)節(jié)面破壞，病變區(qū)內(nèi)可見高密度死骨影，周圍伴有軟組織膿腫及竇道，嚴(yán)重者出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)半脫位或強直。本例患者的誤診主要在于臨床大夫?qū)χ旅苄憎诀年P(guān)節(jié)炎無認(rèn)識或認(rèn)識不足，因該病變臨床少見，大部分的骨傷科類著作都無詳細(xì)介紹或?qū)Ｆ榻B。此外，接診醫(yī)生不注重仔細(xì)體檢及詢問病史也是誤診的一個重要原因，該例患者如接診醫(yī)生予以詳細(xì)的體檢，根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)部的陽性體征，即使對該病認(rèn)識缺如或不足，亦能初步考慮骶髂關(guān)節(jié)病變而給患者作骶髂關(guān)節(jié)部的影像學(xué)檢查及相關(guān)理化檢查。另外，臨床醫(yī)生過于相信自己的經(jīng)驗，多考慮常見腰椎病變（腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛等）而忽視了對骶髂關(guān)節(jié)病變的考慮，甚至患者自己提出作腰骶部的檢查建議都沒有為接診醫(yī)生所采納，因此導(dǎo)致患者誤診達(dá)2年之久。本病臨床雖然不多見，但也并非罕見，臨床還是時有遇到，宜引起臨床醫(yī)生的重視。

參考文獻

[1] 何天佐.何氏骨科學(xué)（下卷）.北京：中醫(yī)古籍出版社，1995：189

[2] 郭樹農(nóng)，劉玉樹.骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎影像表現(xiàn)對照分析。頸腰痛雜志，2012.33（2）：148-149

[3] 蕭楓，朱鼎成.一指禪手法配合膏摩治療髂骨致密性骨炎30例臨床觀察.上海中醫(yī)藥雜志，2008.42（5）：61

[4] 白小俠.針刀聯(lián)合臭氧治療骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎臨床研究.2011年全國第三屆微創(chuàng)針刀學(xué)術(shù)論文集：125