影響COPD患者使用無創(chuàng)正壓通氣依從性的原因分析與護理干預

摘要：目的：通過對慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）患者在無創(chuàng)正壓通氣（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV）治療過程中常見的影響依從性的原因進行分析，以更好地為應用無創(chuàng)正壓通氣治療的COPD患者提供護理。

方法：對我院30例行無創(chuàng)正壓通氣治療的COPD患者的臨床資料、護理記錄資料進行回顧，分析無創(chuàng)正壓通氣患者依從性差的影響因素。

結(jié)果：對我院30例行無創(chuàng)正壓通氣治療的COPD患者的臨床資料、護理記錄資料進行回顧，分析無創(chuàng)正壓通氣患者依從性差的影響因素。

結(jié)論：針對性的護理干預在無創(chuàng)正壓通氣治療中發(fā)揮著重要的作用，護理人員應提高專業(yè)理論知識，加強無創(chuàng)正壓通氣治療過程中患者的健康教育，加強病情觀察，從而提高患者使用無創(chuàng)正壓通氣治療的依從性和療效。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病 無創(chuàng)正壓通氣 護理

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879（2012）11-0038-02

無創(chuàng)正壓通氣是指不建立人工氣道，采用面罩或鼻罩等進行呼吸支持的機械通氣技術^[1]。無創(chuàng)通氣以使用方便，無需氣管切開或氣管插管，并發(fā)癥少，可間歇使用等優(yōu)點現(xiàn)在臨床上廣泛地應用。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）早期應用無創(chuàng)正壓通氣在糾正低氧血癥和高碳酸血癥方面均優(yōu)于單純的常規(guī)藥物治療，但由于在無創(chuàng)通氣治療過程中患者及護理方面的原因，導致患者使用無創(chuàng)正壓通氣的依從性受到一定影響，從而影響治療效果。我院呼吸科自2011年以來，對30例COPD急性發(fā)作期患者使用無創(chuàng)正壓通氣治療，及時發(fā)現(xiàn)影響無創(chuàng)正壓通氣治療依從性的相關因素，針對性給予護理干預，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院呼吸科2011年1月至2011年12月因COPD急性發(fā)作并發(fā)呼吸衰竭的住院患者30例，其中男18例，女12例，年齡52～86歲，平均62歲，住院天數(shù)10-15天，平均12天。所有病例除按常規(guī)治療（包括抗感染、祛痰、平喘、糖皮質(zhì)激素等治療），均使用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP Synchony無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。通氣采用自主/定時（S/T）方式，吸氣壓力（IPAP）14-20cmH2O，呼氣壓力（EPAP）4—5cm H2O，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化，隨訪血氣分析。

1.2 方法。對30例行無創(chuàng)正壓通氣治療COPD患者的臨床資料、護理記錄資料進行相關的分析總結(jié)。

2 結(jié)果

對本組30例COPD患者無創(chuàng)正壓通氣治療依從性進行分析，每天使用時間最長20小時，最短4小時，平均使用天數(shù)7天，僅1例患者不能耐受，終止治療病情逐漸好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后出院。

3 影響依從性的原因分析

3.1 患者心理因素。患者存在不同程度的恐懼、焦慮、緊張等不良心理反應，尤其在初次應用的患者中比較突出，本組患者中10例患者為初次應用。由于病人對無創(chuàng)呼吸機的性能、作用及目的缺乏了解，當醫(yī)務人員準備使用無創(chuàng)呼吸機輔助治療時，表現(xiàn)出異常緊張及恐懼心理，病人會潛意識地認為自己病情嚴重，可能有生命危險，因而產(chǎn)生心理壓力和悲觀情緒，不積極接受治療；部分患者考慮費用問題，引起經(jīng)濟負擔重；對醫(yī)務人員配備缺乏足夠的信任，尤其在節(jié)假日或夜間人員較少的情況下，不是床位醫(yī)生當班的情況下比較突出，往往會缺乏安全感。認為帶上鼻面罩后，與外界空氣不相通，害怕不能呼吸，有的患者上機后由于心理緊張，導致呼吸心跳加快，主觀感覺胸悶，自行摘下面罩。

3.2 護理指導不充分。使用前護理人員指導不充分，患者認為帶上鼻面罩后，與外界空氣不相通，害怕影響呼吸；患者未掌握配合使用的要領，呼吸頻率未與呼吸機同步而出現(xiàn)胸悶、氣急等現(xiàn)象而拒絕治療。

3.3 通氣參數(shù)調(diào)節(jié)不合理。呼吸機模式、參數(shù)、調(diào)節(jié)不合理，尤其在初次應用及起始壓力過高時患者感覺不適應而起排斥心理；壓力過低則影響治療效果。

3.4 舒適度降低。鼻（面）罩連接及頭部固定帶松緊度不合適出現(xiàn)漏氣，患者感覺不舒適。

3.5 溝通障礙。使用口鼻罩通氣的患者，影響語言表達，患者擔心需求得不到發(fā)現(xiàn)及滿足。

3.6 呼吸道阻力增高。感染控制不佳的患者痰液黏稠、干結(jié)不易咳出，影響通氣效果。

3.7 出現(xiàn)并發(fā)癥。用無創(chuàng)正壓通氣易引起胃腸脹氣（本組患者發(fā)生4例）、鼻梁、面部皮膚損害（本組患者出現(xiàn)局部皮膚壓紅伴疼痛2例）、胃內(nèi)容物返流、不同程度鼻腔及口干燥等并發(fā)癥與不良反應。

4 護理干預

4.1 心理護理。全面收集患者資料，充分了解患者就醫(yī)經(jīng)歷、學歷、年齡層次及配合程度，以和藹熱情的態(tài)度與患者進行溝通，做好上機前的解釋，鼓勵患者配合，并逐漸延長使用時間以利于患者適應；對于未接受過無創(chuàng)正壓通氣的患者，使用鼻（面）罩需一個適應過程，要盡可能運用通俗易懂的語言強調(diào)其無創(chuàng)性，不影響自主呼吸等優(yōu)點，消除患者的緊張情緒，使患者主動配合治療，以獲得最大的治療效果；耐心細致地向患者講解無創(chuàng)正壓通氣的治療目的、重要性、安全性、優(yōu)越性，使用成功的病例介紹，?？频脑\治水平及醫(yī)護團隊，消除其不良情緒以取得合作。

4.2 鼻（面）罩選擇佩戴適宜。根據(jù)患者臉型選擇密閉程度好的鼻（面）罩，用尼龍頭帶固定，密閉扣壓于患者的口鼻區(qū)，隨時檢查面罩的位置及頭帶的松緊度，以防漏氣，各輸氣管緊密連接，防止脫落，確保通氣回路密閉。

4.3 掌握呼吸機的理論知識，合理調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)模式。強化對新入科護士的操作培訓，護士熟練掌握操作后才能上機，患者第1次上呼吸機時一定要由經(jīng)驗豐富、溝通能力強的醫(yī)務人員執(zhí)行，給予患者足夠的心理支持，耐心詢問患者的感受^[3]，協(xié)助醫(yī)生正確調(diào)節(jié)參數(shù)，通常吸氣相壓力從4～8cmH2O，呼氣相壓力從2～3cmH2O開始，后逐漸增加至患者接受的水平^[4]。

4.4 指導患者配合。使用無創(chuàng)呼吸機時協(xié)助患者取舒適臥位，半臥位或坐位，頭略后仰，保持頭頸肩在同一水平，使氣道通暢^[2]；協(xié)助醫(yī)生給患者佩戴鼻（面）罩，接氧氣吸入，待患者適應5—10min后再連接已設置好的呼吸機；上機后指導患者行深而慢的有節(jié)律的呼吸，用鼻吸氣嘴呼氣；可對患者喊“吸—呼—吸—呼”口令，教會患者隨機送氣而吸氣，使自己呼吸與呼吸機同步，減少人機對抗。

4.5 病情觀察。經(jīng)常巡視病房，觀察患者呼吸與呼吸機是否同步，如果出現(xiàn)不同程度呼吸頻率加快、呼吸急促，提示患者呼吸與呼吸機不同步。通過耐心地指導患者呼吸，患者很快會適應；密切觀察患者神志、血壓、心率及缺氧改善情況，如動脈血氧分壓及血氧飽和度改善不明顯，及時匯報醫(yī)生后，協(xié)助醫(yī)生調(diào)節(jié)吸氣壓力及氧流量至相關指標改善為止；及時給患者反饋無創(chuàng)正壓通氣使用效果，鼓勵病人堅持使用，增加治療信心。

4.6 預防并發(fā)癥。指導并教會患者排痰、緊急情況下摘下面罩的方法；飲食不宜過飽，餐后0.5-1小時使用呼吸機；指導患者采用正確的呼吸方法，囑其閉嘴用鼻呼吸，減少吞咽動作，避免把氣吸到胃里，造成胃腸脹氣；對已經(jīng)出現(xiàn)胃腸脹氣的患者，可適當應用胃腸動力藥物（本組出現(xiàn)的4例胃腸脹氣的患者使用胃腸動力藥物后好轉(zhuǎn)）；預防鼻梁、面部皮膚損害，適當調(diào)節(jié)頭套的松緊度，并予鼻梁處及面部受壓部位使用透明貼或減壓貼保護。

4.7 選擇合適的溝通方式。將床頭電鈴放于病人隨手可取處；提供寫字板，指導病人將自己的需求寫下；教會患者簡單的手勢示意、避免反復摘下面罩，影響使用效果。

5 討論

COPD患者由于呼吸肌功能受損，導致肺泡處于低通氣狀態(tài)。機械通氣治療的主要目的是輔助患者呼吸，減少呼吸做功，有利于改善通氣與氧合。無創(chuàng)正壓通氣以其使用方便，可避免經(jīng)氣管插管損傷，減輕病人痛苦等優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛應用于臨床，由于部分患者不配合而拒絕應用，一定程度上影響治療效果。經(jīng)過對本組30例COPD患者應用無創(chuàng)正壓通氣的患者使用依從性影響因素的分析，并針對性地給予護理干預，認為護理人員必須具備扎實的專業(yè)知識，熟練的?？撇僮魉?；對病人充分的評估及指導、有效的護患溝通；密切觀察病情及并發(fā)癥的有效預防及處理相當重要，有利于提高COPD患者使用無創(chuàng)呼吸機的依從性，從而提高無創(chuàng)正壓通氣的使用效果。

參考文獻

[1] 王曉萍.無創(chuàng)正壓機械通氣的護理體會.天津護理[J]，2005，13（1）：20

[2] 孫君珍，李小波.COPD患者無刨正壓通氣不耐受的原因分析及護理對策.中國實用護理雜志[J]，2009，25（6）：91

[3] 蔣田華，欒寶蓮，劉宏琴.COPD合并呼衰患者應用無創(chuàng)呼吸機不順從因素的分析及對策.實用臨床醫(yī)藥雜志[J]，2005，9（4）：18

[4] 楊春芳，張衛(wèi)霞.病人因素對無創(chuàng)呼吸機應用影響分析及對策[J].實用護理雜志，2004，20（l）：7