股骨頸骨折治療進展

摘要：目前，人們對股骨頸骨折的認識日趨深入，治療技術日趨成熟。治療方法上主要有骨牽引、釘針固定、釘板固定、加壓內固定及人工關節置換等。這些方法各有其獨自的特點，需根據骨折部位、骨折類型、患者的身體情況及經濟條件，進行綜合評估，選擇適當治療方案。

關鍵詞：股骨頸骨折 固定 人工關節置換

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0054-02

股骨頸骨折是骨科臨床常見且多發的骨折之一，約占全身骨折的3.58%，占髖部骨折的54%。由于股骨頸骨折的部位、骨折類型、個人情況不同，治療方法出現多樣化，有保守治療、內固定治療、內固定加骨瓣植骨、截骨術及人工關節置換術等。從而，我們應根據骨折類型、患者的身體情況及經濟條件，進行綜合評估，然后選擇恰當的方案、合理的術式進行有效的治療。

1 無移位股骨頸骨折的治療

對于無移位或外展嵌插骨折，可將患肢置于輕度外展位，牽引治療。但臨床上經常遇到骨折轉變為移位者，而且長期臥床易發生諸多嚴重并發癥，故近來多主張采用內固定，以利于病人早期活動。

2 移位股骨頸骨折的治療

大部分股骨頸骨折為有移位骨折，除年齡過大且全身情況差、合并心肺肝及腎功能障礙不能耐受手術者，均可采用手術治療。

2.1 復位方法。

2.1.1 手法復位。病人仰臥于牽引床上，雙下肢伸直，外展30°，雙足固定于足托，行持續牽引，致雙下肢等長。分別將健肢和患肢內旋20°，再使患肢由外展位內收至中立位或稍外展。

2.1.2 牽引復位。術前在病房采用骨牽引1～2周逐漸復位后手術，復位有效、安全，但延誤時間。

2.2 內固定術。內固定能使骨折達到穩定固定，有益于愈合，便于護理，利于病人早期離床活動以減少嚴重的全身并發癥。

2.2.1 釘/針固定。三翼釘是最早用于治療股骨頸骨折的內固定物。多釘或針包括空心針、Knowtes釘、Moore釘、Neufeld釘、斯氏釘、多根螺紋釘或多根帶鉤螺紋釘等。一般借助C臂X線機或加用導航設備，通過導向器準確置入多根針或釘內固定。三翼釘對股骨頭的血運破壞較大，難以控制股骨頭的旋轉，不適用于股骨頸粉碎性骨折及高齡、重要臟器有器質性病變，全身情況不佳者，其手術失敗率較高。張治軍等^[1]采用三翼釘治療股骨頸骨折患者21例，平均隨訪時間3年6個月，愈合率76.2%，功能優良率68.9%，股骨頭壞死率38.1%。斯氏釘經皮內固定操作簡便，損傷小，能較靈活地安排針的分布，有利于減少股骨頭、頸髓腔出血栓塞，有益于再血管化，同時多釘固定又能維持骨折端足夠的穩定性，有利于骨折的愈合，尤其適用于不能耐受加壓螺紋釘和人工股骨頭置換術的高危性患者，但斯氏釘易產生游走、松動。

2.2.2 滑動式螺釘-接骨板內固定（Richard釘）。該裝置借助加壓螺紋釘和接骨板套筒銜接，一般采用130°角釘-板，與正常人頸干角一致。其加壓螺釘固定股骨頸骨折，接骨板與相應股骨干近側固定，后者起到支撐作用。其具有手術時間短，術中出血少，住院時間短等優點。但該釘的抗旋轉能力較差，主要適用于新鮮股骨頸基底部和粗隆部的骨折，晚期股骨頭壞死率較高。

2.2.3 加壓固定。最常用的是空心加壓螺紋釘，對股骨頭的血供影響較小，對兩骨折端產生加壓作用，有利于股骨頭內血運的再生及骨質的修復，穩定性好，不易松動。2枚以上空心加壓螺釘的旋入能夠有效地控制股骨頭的旋轉移位，使骨折端加壓作用后接觸緊密，有效促進骨折的愈合。丁玉輝等^[2]采用閉合復位空心釘治療股骨頸骨折患者52例，結果骨折愈合時間3-6個月者44例，7-16個月者4例（均為糖尿病患者），1例術后合并腦出血死亡。隨訪20個月，48例骨折愈合良好，Harris評分平均93.8分。用加壓空心螺釘治療股骨頸骨折操作簡單、固定可靠、創傷小、費用低，可早期活動肢體，有利于術后恢復，適用于年齡較輕，骨折較簡單，不具備關節置換適應證的股骨頸骨折患者。

2.2.4 內固定加肌骨瓣移植術。青壯年股骨頸骨折多由高能量創傷引起，且伴有多發性損傷，治療起來較為棘手。采用內固定加肌骨瓣植骨術，能有效防治青壯年股骨頸骨折后股骨頭壞死問題。植骨方法多采用帶肌蒂骨瓣或帶血管骨瓣，如股方肌骨瓣移植或帶旋髂深血管的髂骨瓣移植較為常用，此外，還有聯合縫匠肌髂骨瓣移植、帶血管蒂腓骨瓣移植術等^[3，4]。農明善等^[5]對21例Garden III及Ⅳ型青壯年股骨頸骨折采用切開復位空心釘內固定聯合帶旋髂深血管蒂帶髂骨瓣移植術治療，術后隨訪2～6年，20例均獲骨折愈合，髖關節功能恢復良好，復查X片未見股骨頭壞死。肌骨瓣移植術能促進骨折愈合，減少股骨頭缺血壞死和骨不連的發生，是治療青壯年股骨頸骨折的有效方法。

2.2.5 人工關節置換術。人工關節置換術在近年來備受關注，包括了單純股骨頭置換術和全髖置換術，而從造模上又有單極、雙極和骨水泥、非骨水泥之分，從材料上有鈦合金、聚乙烯、陶瓷等。它們在運用上各有優劣^[6，7]。股骨頸骨折人工關節置換術適應證：①高齡（65歲或70歲以上）病人。如骨折移位明顯，全身狀況差，年齡界限可放寬至55歲或60歲以上。且隨著人工關節材料的進步和手術技術的提高，手術適應證的年齡范圍就放得更加寬了，許多高齡人，同時也有許多更年輕的病人也都被認為可以行人工關節置換手術。②適用于老年合并內科疾病但能耐受手術者。手術有利于病人早期活動，避免長期臥床引起的嚴重全身并發癥。③陳舊性股骨頸骨折不愈合，股骨頭壞死或合并髖關節骨關節炎者。手術方式：①單純人工股骨頭置換術：簡單、經濟、實用。但其髖臼磨損率較高，且有發生中心性脫位的可能，再次手術率較全髖關節置換術高；②全髖關節置換術：適用于骨質疏松重，或髖臼有退行性病變者。

人們對治療上各種方法和手段進行比較，希望能夠找出適合不同人群不同類型股骨頸骨折的治療方案。而人工關節置換材料和技術上的逐漸成熟，使其近年來在股骨頸骨折的治療上嶄露頭角。

對于新鮮骨折，也有許多學者根據骨折的部位選擇手術方式：

①股骨頸基底骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮膚牽引或骨牽引。

②股骨頸中段骨折：可行單釘、多針或加壓內固定。

③股骨頸頭下型骨折：此類愈合困難，常發生壞死，對65歲以上老年人多施行人工關節置換。對此年齡以下者，宜選擇多枚針或加壓釘內固定。

對于青壯年新鮮的股骨頸骨折，無論骨折部位，均可嘗試肌骨瓣植骨術，可有效防止股骨頭壞死等并發癥。

兒童股骨頸骨折：兒童股骨頸的主要血供來自髓內動脈。用空心螺紋釘或者多枚2mm克氏針，經皮穿針內固定，損傷較少，術后髖人字石膏固定12周，并密切觀察有無股骨頭壞死發生。江君等^[8]對13名股骨頸骨折兒童型手術治療，結果13例患兒均達到骨性愈合。帶血管蒂的髂骨塊移植及三翼釘固定術對骨骺損傷較大，容易引起骺板早閉和髖內翻，不宜在兒童采用。對于較嚴重的兒童股骨頸骨折，我們也可以采用保守治療。同時傷后的正確處理和術后避免過早負重及定期復查對患兒骨折愈合及并發癥的預防有著重要的意義。

股骨頸骨折的治療方法眾多，我們應該根據患者的年齡、骨折的特點、患者的情況以及當地醫療衛生條件來選擇。同時，我們不能忽略術前術后的處理及出院后的定期復查，這些措施對骨折的愈合及并發癥的預防有重大作用。從近年來的文獻中我們可以看到一些治療方法的淘汰，如三翼釘的使用，已日漸不符合科學的發展及人們對健康的需求；也看到了一些方法的改進及應用，如加壓空心螺釘、人工關節置換等。治療方法總是隨著科技的進步和人們的需求而改變。近年來，隨著新技術的發展，一些新的治療手段也開始應用于股骨頸骨折的治療上，而與股骨頸骨折有關的領域也變得越來越廣泛，如骨瓣移植輔助血管介入^[9]，數字化、有限元技術的應用^[10]，對相關因素如維生素D^[11]、骨密度的研究等。微創概念也漸漸運用于股骨頸骨折的治療中，越來越符合人們追求的創傷小、有效、安全、恢復佳的手術理念。這些成果讓人們對股骨頸骨折的治療及其預后、并發癥的防治等有更進一步的認識。

參考文獻

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