近關節部位骨折后關節僵硬的防治

摘要：本文從臨床觀點出發，對近關節部位骨折后造成關節僵硬的病因、病機從理論上進行了探討。對其治療運用中醫辯證論治的原則，采取中藥內服、熏洗，配合推拿手法綜合施治，方法簡便，患者痛苦小，臨床療效高。

關鍵詞：近關節部位骨折 關節僵硬 防治

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0111-02

四肢特別是近關節部位骨折后關節僵硬是常見的并發癥和后遺癥。如何有效的治療和防止其并發癥、后遺癥的產生，是近年來創傷骨科中比較棘手的問題，也是中、西醫骨科同道共同關心和研究的熱點。我們通過臨床治療，就其成因及防治簡述如下：

1 關節僵硬的成因

骨折后引起不同程度的關節功能障礙，一般有如下幾種因素：

1.1 外傷。

1.1.1 關節內骨折。因關節的軟骨面遭到破壞，若復位不良，直接影響關節的活動功能。

1.1.2 關節囊內（或波及關節面）或近關節部位的骨折。由于關節囊、滑膜、肌腱或韌帶的損傷修復，以及血腫、水腫的極化，在關節內或關節周圍形成瘢痕和粘連，均可影響關節的運動。

1.1.3 損傷及移位嚴重的骨折。因骨折局部及周圍軟組織損傷嚴重，與斷端的粘連機會亦較多，既造成肌肉的運動受限，也影響關節的活動范圍。

1.2 治療。

1.2.1 骨折移位沒有得到及時的整復和有效的固定，致肌肉和關節喪失了正常的運行條件，使患肢不能早期運行功能活動。

1.2.2 傷肢被長期或廣泛的固定或固定位置不當使關節運動受到限制，造成組織粘連，肌肉廢用萎縮或骨愈遲緩而難以進行活動。

1.2.3 多次整復或粗暴的手法操作，或強力的被動活動，使骨折及周圍軟組織重復損傷，以致血腫擴大，加重粘連而影響關節的運動。

1.2.4 治療中缺乏對患者進行功能鍛煉的具體指導和適當的輔助活動手法。

1.3 其他。

1.3.1 部分患者尤其老年患者，因肝腎虛損，氣血不足，筋骨萎弱而難以進行運動，故常并發關節僵硬。

1.3.2 由于解剖特點而致血運欠佳的部分骨折，因骨愈遲緩，固定較多或開放性骨折合并感染者因炎癥侵襲骨愈緩慢，肢體制動等因素，均常導致關節僵硬。

1.3.3 也有部分患者因個體差異，受傷關節不同及藥物應用、氣候影響等原因而致關節僵硬情況，尚待進一步探討。

綜上所述，造成關節僵硬的原因主要是：

①骨折復位不良或施治欠妥。

②長時間及不恰當的固定，或關節長期不運動。

③開放性骨折合并感染后炎癥侵襲及肢體制動。

④對傷肢在既保持骨折相對穩定，又不影響骨折愈合的前提下，早期進行恰當的功能鍛煉注意不夠或認識不足。

祖國醫學對此早有論述，如《靈樞.賊風》篇指出：“有所墮墜，惡血在內而不去”，是其因之一。唐代藺道人《仙授理傷續斷秘方》強調，“手足久損，筋骨差艾”可造成關節功能障礙。現代醫學認為由于肢肌肉關節沒有進行正常運行，則傷肢靜脈和淋巴郁滯，循環緩慢，組織水腫，滲出的漿液纖維蛋白在關節囊皺襞和滑膜反折處以及肌肉間形成粘連增生，從而影響關節活動，導致僵硬形成。

2 關節僵硬的預防

早期正確的整復、局部有效的固定、恰當的功能鍛煉、合理應用藥物是治療骨折的基本原則，也是預防關節僵硬的根本方法。尤其是恰當的功能鍛煉，能促使患處氣血流通，各種病理產物得到及早的吸收和排除，是目前加速骨折愈合，恢復關節功能、防治關節僵硬的最好辦法。

如《仙授理傷續斷秘方》中記載：“凡曲轉，如手腕腳凹手指之類，要轉動，要藥貼，將絹片包之。后時時運動，蓋曲則得伸，得伸則不得屈，或屈或伸，時時為之方可。”張介賓說：“導引，謂搖筋骨、動肢節以行氣血也，……病在肢節，用此法。”前人的精辟論述，都是我們臨床中的指南。

骨骼是人體的支架，而關節則為運動的樞紐，在神經的支配下，通過肌肉收縮的動力，進行著一系列運動。因此，骨折后，必須首先進行正確的整復和有效的固定。骨折復位后便有了功能鍛煉的基礎，而有效固定后則為肌肉關節的活動創造了條件。在既是骨折局部保持最大限度的穩定，又允許肌肉關節有較大運動范圍的情況下進行鍛煉，關節僵硬可避免形成。臨床上很多患者在正確指導下進行適當適時的關節運動，使患肢逐漸腫消痛止，肌力增強，當骨折達到臨床愈合拆除外固定時，患肢功能亦恢同時恢復，有些關節內骨折患者，早期通過恰當適當適時的功能鍛煉，使已被破壞的關節面通過運動的模造而得到塑形，并減輕了關節周圍軟組織的粘連，獲得了滿意的療效。

進行功能鍛煉的時機和方法，一般認為從骨折整復固定妥當起至治愈后均可進行恰當的功能練習。只是不同時期，不同部位，所選擇的練功方式及方法不同而已。臨床上常采用主動練習和被動輔助活動相結合，以主動練習為主的方法。尤其是骨折整復固定妥當后即鼓勵傷員主動屈伸指（趾）關節，可起到“筋脈歸原”的作用。骨折初期以練習肌肉的收縮為主，盡量用力屈伸指（趾）關節，每日30-50次以上。如主動活動有困難時可適當輔以被動活動。當腫痛逐漸消減時可在不影響骨折穩定及愈合的基礎上適當進行骨折鄰近關節及受傷關節的活動，如提肩、伸屈肘腕、膝踝等關節，關節內骨折患者尤應抓緊此期進行適當鍛煉。當骨折端基本穩定患肢活動亦無明顯痛感時，既可酌情加大活動范圍及程度，如上肢的旋轉屈伸，下肢適當的承重用力等活動，此階段以練肌力，恢復肢體功能為主，并應適當參與力所能及的日常動作，以促進主動鍛煉。

3 關節僵硬的治療

關節的活動功能是評定骨折療效的其中一個重要標準。如果在骨折治療過程中，只注意恢復骨折的對位對線，為保持斷端相對穩定而強調長期廣泛的固定，甚至把固定和活動對立起來，以致骨折愈合后，關節功能得不到預期的恢復，給患者在生活和工作上帶來困難。因此，恢復關節功能是治療四肢骨折，特別是近關節部位骨折必須注意的問題。中醫骨傷科在動靜結合，筋骨并重，內外兼治，醫患合作的治療原則指導下，采取綜合療法，對關節僵硬的治療有較理想的效果。

臨床上，根據關節僵硬的成因，采用藥物治療和手法治療相結合的方法。

3.1 藥物治療。《正體類要》指出：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和”。《普濟方》折傷門中有“凡傷折者有輕重淺深久新之異，治法亦有服食淋熨貼之殊”。故藥物治療仍為傷證治療之必需，又有內服外用之區別。

3.1.1 內服治療。由于關節僵硬都是在受傷中后期出現，而損傷后期，肢體由于長時期的活動受限，局部氣血虛弱，經脈痹阻，或因患者體質年齡之差異，又有風寒濕熱之邪乘虛襲入，客于經絡之不同，故藥物內服可根據局部和全身癥狀辯證施治。常用治法有如下三種。

補氣養血：“久傷多虛”而見患部關節僵硬，隱痛痠重，或有肢體麻木，肌膚不仁，伴面色蒼白，頭暈目眩，乏力自汗，舌質淡苔白，脈細弱。治宜益氣養血，調和營衛為主，輔以通經活絡。方選八珍湯加伸筋草、淮牛膝、制乳沒等。

補養脾胃：損傷后期，常因氣血虧損導致脾胃氣虛，運化失職，肌肉筋脈失養而見受損關節僵硬，或微腫隱痛，周圍肌肉萎縮，患部皮膚粗糙脫屑，伴倦怠乏力，納差便溏，舌苔薄白，脈細，治宜健脾益胃，化濕和中。方選參苓白術散加當歸、雞血藤等。

補益肝腎：肝主筋，腎主骨，年高腎虧或病久傷腎，而見面色蒼白，形寒肢冷，患肢關節僵硬疼痛，遇寒痛增，不可屈伸，腰膝痠冷，舌質淡，苔白，脈沉細無力。治宜補益肝腎，強壯筋骨，通絡上痛。方選補骨壯筋湯加骨碎補，制川草烏等。

3.1.2 外敷熏洗。藥物外敷熏洗，可使藥力直達病所，通經活絡，宣痹散結，又有熱熨作用，促使局部循環和代謝增強，各種病理產物得到吸收排泄，損傷組織得以修復。

常用方劑如舊傷洗劑（經驗方）其藥物組成：桃仁、紅花、三棱、莪術、烏藥、邊桂、歸尾、澤蘭、生川烏、生草烏、伸筋草、透骨草、生山楂、川椒、羌活、獨活、上肢加桑枝、荊芥、防風、下肢加牛膝、木瓜、五加皮等。

用法：上藥一劑，用清水3000毫升，盛入臉盆內煎煮半小時。先將患肢用熱氣熏蒸，等溫度適宜后用毛巾蘸藥液熱敷，或將患部浸入藥液內浸洗。每次40分鐘，每日三次，每劑可用3—5天。

3.2 手法治療。在藥物內服、薰洗的同時，可配合手法理筋。手法視患病部位的不同而選擇應用。即在關節周圍作推、摩、揉、捏等手法，邊推拿邊做關節屈伸、收展等動作，尤其是注意做與畸形方向相反的活動，逐漸增加運動幅度。每次30分鐘，隔日一次。

上述僅就個人粗淺的認識加以整理，不妥之處，望各位同仁斧正。

參考文獻

[1] 王和鳴.主編.中國骨傷科學、卷九、骨關節痹痿病學，廣西科技出版社

[2] 《中醫傷科學講義》.上海中醫學院主編

[3] 《推拿療法與醫療練功》.安徽醫學院附屬醫院運動醫學科編著，人民衛生出版社