關于習慣性流產的診斷及治療體會

摘要：習慣性流產為自然流產連續3次以上者，每次流產往往發生在同一妊娠月份。中醫稱為“滑胎”。習慣性流產的原因大多為孕婦黃體功能不全、甲狀腺功能低下、先天性子宮畸形、子宮發育異常、宮腔粘連、子宮肌瘤、染色體異常、自身免疫等。習慣性晚期流產常為子宮頸內口松弛所致。多由于刮宮或擴張宮頸所引起的子宮頸口損傷，少數可能屬于先天性發育異常。此類病人在中期妊娠之后，由于羊水增長，胎兒長大，宮腔內壓力增高，胎囊可自宮頸內口突出，當宮腔內壓力增高至一定程度，就會破膜而流產，故流產前常常沒有自覺癥狀。

關鍵詞：習慣性流產 3次以上 治療

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0115-02

習慣性流產是指自然流產3次或3次以上者。其病因很多，染色體因素5%、解剖異常10%、內分泌因素10%、免疫因素5%、炎癥<5%、未找到原因的65%，影響胚胎自身發育或發育環境差時將停止發育而流產，早期流產最常見的原因常為黃體功能不足、甲狀腺功能低下、染色體異常等。近年來認為不必等3次流產后開始尋找流產的原因，2次流產就可以設法尋找流產的原因，已被國內外廣大婦產科醫師所接納。根據是否已有活產存活嬰兒分為原發性習慣性流產和繼發性習慣性流產，前者無活嬰存在，后者有活嬰存在。

1 診斷

1.1 病史。應詢問病人停經史和反復流產次數，有無早孕反應及陰道流血，應詢問每次流產的月份，有無腹痛，腹痛部位、性質、程度，與以前有無不同之處。

1.2 查體。外觀有無貧血貌，測量體溫、血壓、脈搏，在消毒情況下進行婦科檢查，注意宮頸口是否擴張，羊膜囊是否膨出，有無妊娠物堵塞于宮頸口內；子宮大小與停經周數是否符合，有無壓痛等，雙側附件有無壓痛、增厚或包塊。

1.3 臨床表現。習慣性流產的臨床表現與一般流產相同，亦可經歷先兆流產、難免流產、不全或完全流產幾個階段。早期僅可表現為陰道少許出血，或有輕微下腹隱疼，出血時間可持續數天或數周，血量較少。一旦陰道出血增多，腹疼加重，檢查宮頸口已有擴張，甚至可見胎囊堵塞頸口時，流產已不可避免。如妊娠物全部排出，稱為完全流產；僅部分妊娠物排出，尚有部分殘留在子宮腔內時，稱為不全流產，需立即清宮處理。

根據習慣性流產發生的時間可將流產分為早期習慣性流產及晚期流產。早期習慣性流產系指流產發生在妊娠12周以前，一般多與遺傳因素，母內分泌失調及免疫學因素等有關；晚期習慣性流產多指流產發生在妊娠12周以后，多與子宮畸形、宮頸發育不良、血型不合及母患疾病等因素有關。

此外還可根據習慣性流產前有無正常生育史，將習慣性流產分為原發性及繼發性兩種。原發性習慣性流產指與同一丈夫從無正常妊娠，多次在妊娠20周前流產。

1.4 輔助檢查。

1.4.1 B超對于先兆流產者，可根據妊娠囊的形態、大小、有無原始心管搏動及胎動，確定胚胎或胎兒是否存活及有無宮腔內出血。

1.4.2 激素測定包括垂體、卵巢、甲狀腺與血糖，主要測定血孕酮水平，可協助判斷先兆流產的預后，排除黃體功能不全。

1.4.3 染色體檢查排除染色體異常致發育異常的胚芽。

1.4.4 子宮造影。了解子宮有無畸形。

1.4.5 基礎體溫檢查有無黃體功能不足。

1.4.6 內膜檢查觀察內膜有無分泌不足或炎性反應。

1.4.7 夫婦雙方血型與Rh因子及抗體滴定度。

1.4.8 抗精子抗體，排除免疫性因素。

1.4.9 各種細菌、衣原體、支原體、病毒等病原體檢測。

1.5 診斷要點。

1.5.1 結合病史，流產多發生于同一妊娠月份，其臨床經過與一般流產相同。

1.5.2 習慣性流產常見原因為胚胎染色體異常、免疫因素異常、黃體功能不足甲狀腺功能低下。

2 一般治療及藥物治療

2.1 臥床休息，禁性生活，補充維生素E及給予心理治療，必要時給予鎮靜藥。

2.2 黃體功能不足者可通過用氯蔗酚誘導排卵，黃體酮10～20mg肌內注射1/d或黃體期用hCG 3000U隔日肌內注射1次，增強黃體功能。持續給藥至妊娠10周或超過以往發生流產的月份。甲狀腺功能低時也易流產，補充甲狀腺治療即可，但較為少見。

2.3 ABO與Rh血型不合的婦女孕前或孕期服中藥。廣木香120g，當歸150g，白芍180g，益母草500g，川芎150g，制成蜜丸，每丸重9g，每次1丸，2/d。

2.4 若有子宮畸形、肌瘤、宮腔粘連等可行手術治療。

2.5 炎癥病人找病原，選擇抗感染治療。

2.6 免疫治療一般采用停止與精液接觸，或用避孕套隔離3個月，或用免疫抑制劑，如潑尼松（強的松）后受孕率20%左右，但療效差異大，有不良反應，尚未被廣泛接受。主動免疫治療：將丈夫或他人的淋巴細胞在女方前臂內側或臀部做多點皮內注射，妊娠前注射2～4次，妊娠早期加強免疫1～3次，妊娠成功率可達86%以上。

3 診療體會

3.1 診斷方面。①詳細詢問流產病史，以初步確定流產原因。②進行必要的輔助檢查明確病因診斷。

3.2 治療方面。①孕期發生先兆流產時，積極保胎治療。②非孕期根據致病原因給予對因治療。

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