18例微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)并發(fā)大出血臨床處理與預(yù)防

摘要：目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)并發(fā)大出血的臨床處理與預(yù)防。

方法：回顧性分析18例MPCNL術(shù)中或術(shù)后并發(fā)大出血患者的臨床資料。

結(jié)果：MPCNL術(shù)中或術(shù)后并發(fā)出血18例患者大出血均治愈。

結(jié)論：MPCNL并發(fā)大出血癥可保守治愈，但對(duì)嚴(yán)重出血危機(jī)生命的需行腎切開(kāi)止血或在有條件的單位行DSA進(jìn)行診斷及治療。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石取石術(shù) 大出血 處理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）11-0123-02

微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石術(shù)（MPCNL）相對(duì)于傳統(tǒng)PCNL具有創(chuàng)傷輕微，出血少，并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)^[1]。MPCNL術(shù)中術(shù)后大出血發(fā)生率極低，但發(fā)生后極為兇險(xiǎn)，應(yīng)引起足夠重視。本文從我院自開(kāi)展MPCNL術(shù)以來(lái)對(duì)并發(fā)大出血患者的臨床資料進(jìn)行分析，以求找出MPCNL大出血原因及其處理方法。

1 資料方法

1.1 臨床資料。依據(jù)本院2005年至2011年收集的570例MPCNL患者中大出血18例，其中男性11例，女性7例，平均年齡41歲，術(shù)中出血12例，術(shù)后出血6例，18例患者無(wú)血液病、糖尿病及其他相關(guān)疾病史，于術(shù)前術(shù)中及術(shù)后3～7天預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗，且術(shù)前均行靜脈腎盂造影（IVP）及B超診斷為腎多發(fā)性結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，其中單發(fā)腎盂腎盞結(jié)石5例，一側(cè)多發(fā)性腎結(jié)石伴腎功能不全1例，雙腎多發(fā)性結(jié)石2例，輸尿管上段結(jié)石7例，多為鹿角狀結(jié)石及不同程度的腎積水。

各項(xiàng)臨床資料可見(jiàn)表1。

1.2 方法。18例在術(shù)中出血的患者中，有8例用大號(hào)擴(kuò)張器插入peel-Away鞘壓迫10～20min止血成功；3例拔出擴(kuò)大器半小時(shí)后仍有新紅引流液，遂放入造瘺管并夾閉壓迫止血成功；1例證實(shí)患者腎盞頸撕裂，行開(kāi)放手術(shù)成功止血；1例患者出現(xiàn)失血性休克行腎切除術(shù)；1例感染性出血后更換敏感抗生素止血治愈。另4例患者在急診下行DSA介入栓塞術(shù)后成功止血。

2 結(jié)果

18例患者均止血成功，1例術(shù)中改開(kāi)放手術(shù)止血另1例行腎切除并均成功取出結(jié)石。行腎切除患者半年后復(fù)查血尿素氮及肌酐較術(shù)前有所好轉(zhuǎn)；一側(cè)多發(fā)性腎結(jié)石伴腎功能不全后經(jīng)血液透析等聯(lián)合治療于半年后復(fù)查后較術(shù)前明顯；2例經(jīng)栓塞病例，再行造影提示動(dòng)靜脈瘺或腎動(dòng)脈破裂已消失；而出現(xiàn)感染性出血那例患者術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月一直未出現(xiàn)出血。其余患者均隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，未再出血，腎功能基本恢復(fù)。

3 討論

3.1 大出血處理。

3.1.1 術(shù)中處理。經(jīng)皮腎通道后或碎石過(guò)程中出現(xiàn)出血視野模糊，可在輸尿管鏡下反復(fù)沖洗，出現(xiàn)小血塊者可通過(guò)輸尿管鉗取出血凝塊；腎臟的較小動(dòng)脈出血通過(guò)Peel-away鞘壓迫約10～20min大多會(huì)停止出血，若半小時(shí)后視野依舊模糊，則留置16F腎造瘺管并夾閉，中止手術(shù)讓患者休息，待清亮后再行二期手術(shù)。若術(shù)中穿刺過(guò)程中腎盞頸撕裂而出血不止則立即改開(kāi)放手術(shù)止血。

3.1.2 術(shù)后處理。術(shù)后出血或血尿多是由于引流管和支架管的刺激及術(shù)中損傷黏膜所致，可予以適當(dāng)?shù)目寡住⒅寡⑴P床休息等處理。若各種保守處理后仍在出血可在急診下行DSA介入栓塞術(shù)。

3.2 大出血預(yù)防。

3.2.1 在C臂X線(xiàn)定位下根據(jù)結(jié)石分布情況選擇穿刺點(diǎn)可減少手術(shù)出血發(fā)生率，選擇第12肋緣下或第11肋間與近腋后線(xiàn)處的區(qū)域內(nèi)，通過(guò)腎后外側(cè)無(wú)血管區(qū)經(jīng)腎實(shí)質(zhì)進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)有效避免直接刺入腎盂損傷腎門(mén)血管及穿刺入路偏中時(shí)損傷腎動(dòng)脈分支等可能^[2]。

3.2.2 當(dāng)單通道取石術(shù)無(wú)法取盡結(jié)石，為避免通過(guò)單通道強(qiáng)求取凈結(jié)石時(shí)可能出現(xiàn)的腎盞頸撕裂等并發(fā)癥，再選擇多通道取石。成功穿刺后在擴(kuò)張的過(guò)程中要注意沿著導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張，旋轉(zhuǎn)擠壓式前進(jìn)，寧淺勿深，否則擴(kuò)張過(guò)程中會(huì)引起嚴(yán)重的出血^[3]。

3.2.3 碎石過(guò)程中若因尿液混濁或出血而出現(xiàn)視野模糊時(shí)，為防止術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重出血應(yīng)終止止手術(shù)，待腎造瘺管及導(dǎo)尿管引流液清亮后再行手術(shù)。皮腎鏡操作角度不可過(guò)大，以防腎實(shí)質(zhì)撕裂造成出血。

3.2.4 在放置腎造瘺管前應(yīng)用石蠟油棉球?qū)⑵錆?rùn)滑，以減少因與創(chuàng)面摩擦而導(dǎo)致出。

3.2.5 泌尿系感染增加了MPCNL大出血的概率。若患者并發(fā)尿路感染，術(shù)前即應(yīng)給予抗生素治療控制感染后再取石；對(duì)膿腎并發(fā)結(jié)石患者，應(yīng)先行腎造瘺引流，應(yīng)用抗生素治療后再行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

4 結(jié)論

對(duì)于并發(fā)大出血患者，可以先行夾閉腎造瘺管、輸血、應(yīng)用止血藥、甚至更換氣囊腎造瘺管、利用水囊壓迫等措施予以止血，若仍出血不止，應(yīng)盡快行介入栓塞止血。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳階平.泌尿外科學(xué)[M].山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2012.547

[2] 李遜微.創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2011，757：338

[3] 張曉春，錢(qián)慶鵬.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥及其處理[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，19（4）：262-270