乳腺鉬靶檢查在乳腺癌普查篩選中的重要價值

摘要：目的：析乳腺癌在鉬靶檢查中的影像學表現及其病理學基礎，提高把鉬靶檢查作為乳腺癌篩查的首選檢查方法的認識。

方法：對45例經手術病理證實為乳腺癌的影像學資料進行回顧性分析。

結果：乳腺癌的X線征象包括直接征象和間接征象。

結論：鉬靶檢查對乳腺癌的早期發現、早期診斷和早期治療具有重要的價值，是乳腺癌篩查的首選檢查方法。

關鍵詞：乳腺鉬靶 乳腺癌 直接征象 間接征象 腫塊 微鈣化

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0173-02

乳腺癌在我國婦女中占全身惡性腫瘤的7%-10%^[1]，嚴重威脅著婦女的健康和生命。乳腺鉬靶檢查能發現早期乳腺癌的微鈣化，其廣泛應用明顯提高乳腺癌的檢出率。本文研究45例經手術病理證實為乳腺癌的病例，分析其影像學表現及其病理基礎，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集本院自2011年3月至2012年3月鉬靶診斷并經術后病理證實的45例乳腺癌資料。

1.2 儀器設備。采用飛利浦DR乳腺鉬靶機PHILIPS Mammo Diagnost DR、分辨率為5mp的JUSHA（巨鯊）顯示器、PACS系統。

1.3 檢查方法。所有病例均要求雙側鉬靶檢查，除非一側乳腺已手術切除。一般采用頭尾位（CC）和內外側斜位（MLO）。乳腺鉬靶檢查結束后圖像傳輸至PACS系統，在數字化圖像工作站上，利用計算機強大的處理圖像功能，完成對病變的測量、放大、灰階度調整等，充分對圖像進行數字化調整處理，使乳腺的細微結構清晰顯示。

2 結果

本組45例乳腺癌患者均為女性，且均為單側，年齡以45歲左右多見。病理類型以浸潤性導管癌多見，占71.1%，導管內癌占11.1%，其余為粘液腺癌、髓樣癌等。

3 討論

乳腺鉬鈀檢查具有明顯的優勢、操作簡便、定位準確；照射范圍全面、影像清晰直觀；留取的圖像可供前后對比；尤其對乳腺退化程度較高的中、老年患者，能夠清晰顯示乳腺內的腫塊、鈣化等，特別是腫塊的細小毛刺及惡性微鈣化。數字化乳腺鉬靶檢查是對微鈣化最為敏感的影像學檢查方法，能顯示直徑0.1mm的鈣化，臨床上一般不能捫及直徑小于1cm的乳腺微小病變，當可摸到腫塊時，瘤體一般大小已在1cm以上，而乳腺鉬鈀可清楚顯示乳房內小于1cm的結節病灶，甚至可以顯示透亮脂肪背景下2mm的微小乳腺癌，因此鉬靶檢查?？砂l現臨床觸診為陰性的臨床隱匿性乳腺癌，對早期乳腺癌檢出率明顯提高，但也有一定的局限性：對乳腺體積偏小、乳腺邊緣比如腫塊位置貼近胸壁、女性假體植入者、哺乳期乳腺和乳房不易夾緊固定者，攝影包裹不佳時因不在照射視野內易漏診，另外也有一定的輻射性。

原位癌又稱非浸潤性癌，分為小葉原位癌和導管內癌，指癌瘤最早階段，此期腫瘤體積小，主要靠X線攝影檢出。20%～30%觸診陰性的乳腺病灶為早期乳腺癌^[2]。小葉原位癌X線主要表現為局限性密度增高、結構紊亂。導管內癌主要表現為成簇微鈣化。早期浸潤癌：分為早期浸潤小葉癌和早期浸潤導管癌。前者是小葉原位癌穿過基底膜，向小葉內間質浸潤，但尚未浸潤至小葉范圍之外。后者是導管內癌少量癌細胞突破導管基底膜，向間質浸潤，但浸潤范圍小。浸潤性癌：是指癌細胞已經突破上皮基底膜的限制，廣泛侵犯周圍組織，容易發生癌灶轉移，形成各種形態癌組織與間質相混雜的圖像，浸潤性癌X線主要表現為腫塊影。

乳腺癌不同的X線表現是基于其不同的病理學改變為基礎的。其X線分型為：①單純腫塊型：本組約占31.1%，腫塊是乳腺癌的最直接，最常見的X線征象，典型乳腺癌的X線表現主要是不規則形腫塊影，邊緣主要表現為放射狀“毛刺征”、分葉狀、邊緣模糊。②腫塊伴鈣化型：本組占46.7%，鈣化可和腫塊同存，也可單獨存在。③單純鈣化型：本組占11.1%。主要為成簇微鈣化。④結構紊亂型：本組占4.5%，表現為乳腺局部結構扭曲、紊亂，伴或不伴有鈣化。⑤隱匿型，本組占6.7%。表現為局限性不對稱致密。

3.1 乳腺癌鉬靶X線征象包括直接征象和間接征象，直接征象最為重要和常見的是腫塊、鈣化，少部分為腺體結構紊亂、扭曲和局限性不對稱致密。

3.1.1 腫塊。文獻報道約有70%的乳腺癌患者在X線片上能清晰顯示腫塊影，主要發生部位在外上象限，對周圍組織的浸潤導致X線測得的腫塊體積較臨床觸及的腫塊小0.5～1.0cm，而良性腫塊大于或等于臨床測量，且其邊緣清楚光滑。當惡性腫塊直徑<1.0cm，腫塊的形態多呈圓形或類圓形，隨著腫塊長大后，多數形態不規則，可出現分葉征或毛刺征。有腫塊且其邊緣毛刺征已被公認為乳腺癌的典型征象，而鉬靶檢查是發現“毛刺征”的首選方法，局部加壓攝影可使腫塊邊緣更加清楚。分葉狀為腫塊邊緣有切跡，凹凸不平，是腫瘤呈多中心生長并逐漸融合成塊或腫瘤生長不平衡等而形成。乳腺癌腫塊因為癌細胞排列較緊密，礦物質含量較高，腫塊周圍纖維組織增生以及瘤內可能有出血、含鐵學黃素沉著等因素，其密度相對乳腺腺體密度稍高，密度越高，惡性腫瘤的可能性越大，但不是說密度高就是乳腺癌，如有的乳腺增生的密度要高于乳腺癌的密度，但專家們認為惡性腫瘤的密度一定要高于正常組織的密度，這樣就產生了動態對比度的概念，因此特別強調要行兩側乳腺攝片。

3.1.2 鈣化。目前乳腺癌的發生鈣化機制有兩種觀點：一種是壞死細胞礦化論，一種觀點是細胞活躍分泌說。鉬靶檢查對乳腺鈣化灶的檢出率和診斷率非常高，而乳腺癌的鈣化率又很高，約30%～50%乳腺癌病例可見到鈣化，約4%～10%的病例中惡性鈣化是診斷乳腺癌的惟一陽性依據^[3]。導管內癌一般臨床未能捫及腫塊，據國外文獻報道約90%導管內癌是通過X線普查發現的。成簇的微鈣化具有很高的特異性，單純成簇的微鈣化或腫塊伴成簇微鈣化常常是導管內癌或浸潤性導管癌的重要征象。微鈣化可集中在腫塊內、外或邊緣，或無腫塊僅有微鈣化，現在多數學者認為成簇樣鈣化只有超過20枚/cm2或微鈣化總數在30枚以上并具有典型的惡性微鈣化的特點可診斷為乳腺癌。本組病例中有5例臨床未捫及腫塊，X線僅表現為成簇微小鈣化，最后經術后病理證實為導管內癌和早期浸潤性導管癌。

3.1.3 結構紊亂、扭曲及腫塊而X線檢查無明顯腫塊，但出現局部腺體結構紊亂、扭曲或局灶性收縮，可伴有鈣化。大部分情況下為良性病變，但有時也是乳腺癌所致。

3.1.4 局限性不對稱致密。比較發現新出現的局限性致密區，或與對側比較有不對稱局限性致密區，無明顯腫塊呈局限性浸潤小斑片影，中心密度高，向外周逐漸變淡，邊緣模糊不清呈“蟹足”狀，常伴有周圍結構紊亂，是早期浸潤性乳腺癌表現之一。

3.2 乳腺癌間接征象。是指腫瘤向周圍組織浸潤或腫瘤所引起的某些繼發性異常改變，主要有：

3.2.1 異常血管征。乳腺癌由于腫瘤血供增加，可出現增多、增粗、迂曲、排列紊亂的異常引流血管，血管分布可位于腫塊周圍，也可以廣泛分布于乳腺皮下脂肪層。

3.2.2 皮膚增厚或局限凹陷。癌組織越過淺筋膜層及皮下脂肪層而直接侵犯皮膚，引起皮膚淋巴管的癌細胞浸潤、充血及淋巴水腫所致，表現為早期見皮下脂肪輪廓模糊及消失，皮膚局限性增厚（厚皮征）、凹陷（酒窩征），皮下脂肪層內有條索與癌瘤相連，或癌瘤直接與皮膚相連為一體?；既殪o脈淤血及淋巴回流障礙時可引起乳腺皮膚彌漫性增厚、皮下脂肪層混濁。鉬靶對厚皮征的提示比較早，X線顯示的厚皮征較臨床上出現的橘皮征早3～6個月，對于早期發現乳腺癌具有重要的提示作用。

3.2.3 乳頭內陷和漏斗征。乳頭后方的癌瘤直接侵犯并牽拉乳導管致使乳頭回縮、后移，可導致乳頭陷入乳暈內呈漏斗征。乳頭內陷與乳暈區皮膚增厚、乳暈周圍出現橘皮樣改變常同時并存。

3.2.4 懸韌帶牛角征。指乳房懸韌帶增生、扭曲并向上翻起，形狀如牛角，常合并有鈣化。

3.2.5 大導管征。大導管征多發生在乳頭后方乳暈處的主導管，為乳腺癌侵犯大導管引起導管擴張增粗、扭曲、紊亂等，鉬靶表現為乳頭后一支或數支乳導管增粗、密度增高，邊緣粗糙扭曲的致密條狀影，管徑>0.5cm，致密條狀影在癌腫與乳暈間或癌灶之間連接形成“癌橋”。

3.2.6 淋巴管塔尖征。當癌細胞進行淋巴轉移時易形成癌栓，導致淋巴管擴張，當發生在頂尖部的粗大淋巴管時會形成塔尖狀致密影，這種現象在確定腫瘤性質和有無淋巴結轉移時具有重要的參考價值。

3.2.7 同側腋下淋巴結腫大。乳腺癌易發生腋下淋巴結轉移，腫大的淋巴結密度增高，可相互融合。在原發乳腺癌的基礎上，以下任何一項即可診斷有淋巴結轉移：①單個淋巴結直徑大于2cm；②多個實心淋巴結，直徑大于1cm；③原發乳腺癌伴微鈣化，腋下淋巴結內亦有微鈣化者。

3.2.8 瘤周“水腫環”。為瘤周結締組織不規則低密度水腫環影。

3.2.9 彗星尾征。為癌腫向乳腺實質浸潤及纖維組織收縮，形成致密不規則帶狀陰影，表現為癌灶向其后方或上方所形成一逐漸變窄的狹長三角形致密影，形似彗星尾。

間接征象對腫瘤良惡性鑒別起到重要作用，間接征象越多，診斷乳腺癌的可靠性越大，特別是在不典型腫塊和無惡性鈣化的病例中。根據“乳腺癌診治規范”中建議，一般認為，同時出現2個或者2個以上直接征象，或1個直接征象加2個以上間接征象，可診斷為乳腺癌。唯一例外是惡性鈣化，當X線片上表現為典型的惡性鈣化，如簇狀針尖樣鈣化，雖無其他惡性征象相伴，亦可診斷乳腺癌。

數字化乳腺鉬靶檢查能夠發現無癥狀患者或臨床觸診陰性的隱匿性乳腺癌，尤其對于后者在它發展成為觸診陽性的腫塊之前兩年顯示病變，對診斷原位癌與早期癌具有明顯的優勢。一般推薦25歲以上的女性，乳房自檢應每月進行1次，在月經來潮后7天左右進行。35歲以上的女性除乳腺?？漆t生的觸診檢查外每年都應進行一次乳腺鉬靶檢查，并以初次檢查作為基準乳腺攝影，以供以后復查參考對比。對臨床懷疑為乳腺癌的35歲以下婦女，也要進行鉬靶X線檢查。對女性有易患乳腺癌高危因素的，如有乳腺癌家族史、對側患乳腺癌、乳腺導管上皮不典型增生或乳頭狀瘤病變等，則應從30歲起就要進行定期乳腺鉬靶檢查，才能做到早期發現、早期診斷、早期治療，以利于提高乳腺癌生存率、降低病死率和改善預后。

超聲具有良好的組織分辨率和淺表器官穿透力，不受腺體類型和密度的影響，對致密型乳腺及緊貼胸壁的癌灶超聲不受干擾可進行多方位掃查。對腺體豐富的年輕患者、乳腺體積偏小等引起攝影包裹不佳、臨床上高度懷疑而鉬靶檢查未發現病灶時，超聲可作為有效的補充檢查手段。在數字化乳腺鉬靶檢查作為乳腺癌篩查的首選檢查方法的基礎上，超聲可作為有效的補充檢查手段。

參考文獻

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