心臟介入治療并發迷走神經反射的原因分析及護理

關鍵詞：介入術 迷走神經反射 原因 護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0206-01

隨著介入治療技術的迅速發展，介入治療已成為對冠心病、心律失常等心臟病必不可少、行之有效的診斷方法和治療手段。介入治療血管迷走神經反射的發作是短暫的，大多數呈良性經過^[1]。但是血管迷走神經反射（VVRs）導致的低血壓和心動過緩，可使冠狀動脈血流減少，特別是對于術前抗凝不完全或臨時決定進行介入術的病人，可能會造成更為嚴重的后果，即心源性休克或猝死。因此，針對其病因采取有效的護理措施是預防和減少血管迷走神經反射發作的關鍵^[2]。通過對我院1556例行心臟介入手術治療時并發血管迷走神經反射的14例患者的臨床觀察及處理，探討其發生的原因，采取相應的護理措施，取得了顯著的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料。我院2011年5月～2012年8月行心臟介入治療患者1556例，男960例，女596例，年齡32～83歲。介入治療主要包括冠狀動脈造影術、經皮腔內冠狀動脈成形術和支架置入術、經導管射頻消融術等。有14例發生血管迷走神經反射，其中男9例，女5例。主要臨床表現患者突然出現胸悶、惡心嘔吐、面色蒼白、冷汗、血壓下降（<90/60mmlg）、心率減慢（≤50次/分）等，心電監護提示竇性心動過緩、交界性逸博、房室傳導阻滯（Ⅰ～Ⅱ度）。

1.2 方法。14例患者均給予阿托品0.5～1.0mg靜脈注射治療，如患者心率無改變則再追加阿托品0.5～1.0mg。對血壓明顯降低患者可靜脈輸注或靜脈注射多巴胺，快速恢復其血壓。同時將生理鹽水500ml快速靜脈滴注，以快速補充患者血容量。搶救期間密切觀察患者并加強護理。

2 結果

13例患者均于上述積極搶救后0.5～1.0h內心率、血壓恢復正常，患者胸悶、出冷汗等癥狀均消失，顏色轉紅潤，生命體征完全恢復正常。另有1例患者發生室顫，進行電除顫后搶救成功。

3 討論

3.1 原因。

3.1.1 緊張、焦慮甚至恐懼等不良心理。由于患者術前對疾病知識和介入技術的認識缺乏了解，對陌生環境和工作人員感到陌生，致使患者對手術有恐懼心理，存在焦慮情緒，而女性患者比男性患者更容易出現心理反應^[3]。

3.1.2 刺激因素。病人對疼痛耐受性差，穿刺時或者稍加壓力便難以耐受；手術過程中導管尖端刺激動脈內膜或心室腔，反射性引起迷走神經反射興奮，竇房結節律降低，心率減慢，血管擴張，血容量不足；拔管時局部麻醉不佳引起明顯疼痛；術后病人排尿，尤其是女性病人在坐便器時有可能造成制動肢體彎曲，使動脈留置鞘管觸及動脈，由于鞘管的刺激容易發生迷走神經反射。右室、右冠狀動脈注入造影時，尤其量大或速度過快可刺激下壁心肌，通過迷走神經將沖動傳至運動中樞抑制了交感神經，激活副交感神經傳出纖維導致心動過緩和血管擴張^[4]。

3.1.3 血容量不足。術前患者禁食禁水時間過長（如超過16h），血液濃縮，使血容量相對減少；使用硝酸酯類藥物，使全身靜脈血管擴張，外周阻力下降，減輕心臟負荷，同時左心室容量減少，射血時間縮短，造成回心血量減少，有效循環血量減少，使心率下降，血壓下降^[5]。

3.1.4 空腔臟器擴張刺激?？涨慌K器的壓力感受器傳入神經行走于迷走神經，空腔臟器壓力突然改變可反射性引起迷走神經反射。介入治療后需要術側肢體制動6～8h，部分患者不習慣床上排尿，不主動排尿，易引起尿潴留，或者手術時間過長，輸液過多使膀胱過度充盈。同時，術中使用大量造影劑，而造影劑為高滲液，有高滲性利尿作用，可使尿量迅速增加^[6]。術后為防止造影劑對腎臟的損害，要求患者大量飲水，以促進造影劑排出，尿潴留及排尿過多（>500mI），這種膀胱過度充盈和回縮刺激膀胱壓力感受器興奮，反射性引起迷走神經興奮。

3.1.5 股動脈穿刺處繃帶包扎過緊。拔管后繃帶包扎過緊可壓迫股動脈導致血管牽拉，引起迷走神經反射，另外，包扎不當造成出血，形成血腫。也可引起血容量不足而導致迷走神經反射。

3.2 護理。

3.2.1 加強心理護理。術前根據不同患者、不同時期、性別、年齡及對知識需求的層次等特點，幫助患者了解疾病檢查情況、藥物知識、飲食與活動、術前術后相關指導等，使患者身心兩方面具備良好的應對能力，可減輕或消除緊張、焦慮和恐懼心理。還可指導患者通過聽音樂、看電視等調節情緒，樹立信心，配合手術治療。必要時術前給予安定2.5～5mg，肌內注射。同時在術中、術后注意保護患者的隱私，盡量縮短肢體裸露時間，減輕其緊張情緒^[7]。特別是拔管前做好患者的思想工作，分散其注意力，消除緊張情緒，避免發生血管迷走神經反射。

3.2.2 加強監護。密切觀察有無血壓、脈率、心率及心電圖改變。觀察患者的面色、表情、肢體溫度，耐心傾聽患者主訴，注意有無存在VVRs的誘因，一旦發現，迅速采取積極措施，以有效預防VVRs的發生^[8]。

3.2.3 及時發現出血征象。穿刺局部砂袋壓迫以能觸摸到足背動脈搏動及不引起局部疼痛為準，防止砂袋移位及繃帶脫落；觀察傷口敷料時，應充分暴露傷口周圍，以便察看大腿兩側（以內側為主）有無血跡，特別在術后3h內（出血發生率為73.33%）；觀察穿刺部位及周圍有無腫脹、淤斑等內出血征象；注意血小板計數及血常規值，發現問題，及時報告醫生，盡早處理^[9]。

3.2.4 預防血容量不足。鼓勵患者術前適量進食，保持患者體力和維持正常的體液平衡。對于術前需禁食水的病人采取術前靜脈補液、術后飲食指導和補液的方法來補充血容量不足，術前禁食水2h后開始遵醫囑靜脈輸入5%葡萄糖氯化鈉溶液，術后常規靜脈補液250mL—500mL，注意補液速度，避免肺水腫的發生^[10]。

3.2.5 拔除鞘管的護理。拔管時向患者說明拔管的方法、可能出現的不適，消除患者的顧慮。建立靜脈通道，心電監護，備好急救用藥、物品及拔管用物。對疼痛特別敏感者，可給予利多卡因在鞘管周圍充分麻醉后，再進行。對股動脈穿刺者拔出動脈鞘管后，按壓穿刺部位15～20min以徹底止血，用彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6h，術肢制定24h，防止出血^[11]。

3.2.6 防治尿潴留。術前進行平臥位排尿訓練，減少排尿困難，避免尿潴留的發生。對術后排尿困難者加以誘導，如聽流水聲，按摩腹部，溫水沖洗會陰部等，若術后3h仍無排尿，即誘導失敗，必須導尿，一次放尿不超過500ml，防止膀胱過度回縮，誘發血管迷走神經反射。

參考文獻

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