主動脈夾層瘤術(shù)后腦部并發(fā)癥的觀察與護(hù)理體會

摘要：目的：找出減少主動脈夾層瘤術(shù)后腦部并發(fā)癥的經(jīng)驗及有效措施。

方法：總結(jié)了我院自2005年7月～2011年7月救治的104例主動脈夾層瘤患者圍術(shù)期的治療及護(hù)理措施，通過列表的方式分析患者術(shù)中的手術(shù)方式，體外循環(huán)方法及手術(shù)前后腦部并發(fā)癥。

結(jié)論：精湛的手術(shù)技能與良好的體外循環(huán)管理以及精確術(shù)后治療護(hù)理是減少術(shù)后腦部并發(fā)癥和死亡率的重要因素。

關(guān)鍵詞：體外循環(huán)（ECG） 夾層動脈瘤 腦部并發(fā)癥

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0213-02

隨著人類生活水平的提高，夾層動脈瘤的發(fā)病率也越來越高，而夾層動脈瘤的手術(shù)一直是外科手術(shù)風(fēng)險及難度最大的手術(shù)。腦部并發(fā)癥是夾層動脈瘤手術(shù)后非常危險又很常見的并發(fā)癥，現(xiàn)在將我院自2005年7月～2011年7月所完成的104例夾層動脈瘤手術(shù)的腦部并發(fā)癥的觀察與護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

自2005年7月～2011年7月我院共救治主動脈夾層瘤患者104例，其中女29例，男75例，年齡在26-75（48.69±13.43），術(shù)后合并腦部并發(fā)癥的有72例，其中有66例躁動超過1440分鐘，有6例出現(xiàn)昏迷癥狀，死亡5例，3例死于腦出血及腦梗。

2 術(shù)中配合及圍術(shù)期的觀察與護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理。

2.1.1 心理護(hù)理。夾層動脈瘤是一種起病急速、病情兇險、死亡率很高的疾病。其發(fā)病率為5.9個/10萬人/年^[1]。病人表現(xiàn)十分痛苦，甚至出現(xiàn)無尿意識不清等癥狀。所以首先要安慰病人，使其放松心情，減少緊張情緒，必要時使用降壓藥物，比如硝普鈉、硝酸甘油等，使患者的血壓平穩(wěn)。

2.1.2 采集病史及術(shù)前準(zhǔn)備。詳細(xì)詢問患者術(shù)前病史，尤其是腦血栓，腔梗，高血壓等，本組患者有21例術(shù)前曾患有腦梗，99例患有高血壓病。要監(jiān)測患者四肢血壓，并做記錄，以便與術(shù)后血壓狀態(tài)對比，配合醫(yī)生做好各項術(shù)前檢查。

2.2 術(shù)中實(shí)施腦保護(hù)措施。

2.2.1 盡量縮短手術(shù)時間。選擇正確腦保護(hù)的體外循環(huán)方法。據(jù)報道，單純的DHCA對腦保護(hù)的時間有限，鼻咽溫度降到15℃，直腸溫度降到20℃時，停循環(huán)40min是安全的。超過這一時限術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥顯著增加^[2]。當(dāng)預(yù)計DHCA時間大于40-50min時，最好使用雙側(cè)SACP技術(shù)^[3]。本組患者ECC時間75-371（189.76±51.33）min。有92例手術(shù)采用了雙側(cè)SACP技術(shù)。

2.2.2 在深低溫體外循環(huán)過程中要嚴(yán)格加強(qiáng)溫度護(hù)理。如果復(fù)溫過快，容易造成腦組織復(fù)溫不均勻，腦血流和代謝不均衡。導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生^[4]。為了加強(qiáng)腦保護(hù)，要在RCP期間頭部放置冰帽降溫。并認(rèn)真觀察記錄冰帽的溫度。緩解腦部組織氧分壓降低和二氧化碳分壓升高的速度，使腦組織ATP含量維持在較高的水平^[5]。有利于防止和減慢腦缺氧性損害和腦水腫。目前多數(shù)美國學(xué)者認(rèn)為停循環(huán)的安全時限決定于腦的最終溫度。術(shù)中冰帽保護(hù)腦袋溫度平衡是非常必要的安全措施^[6]。本組患者最低鼻咽溫度11.6-23.9（17.73±1.91）℃。

2.3 術(shù)后監(jiān)護(hù)室護(hù)理。

2.3.1 給予持續(xù)多功能監(jiān)測，24小時未清醒患者給予頭部放置冰帽，監(jiān)測體溫，定時測動脈血?dú)夂皖^部靜脈血?dú)猓l(fā)現(xiàn)PCo2>60%、Po2<50%及時通知醫(yī)生，并對癥做出處置。同時注意四肢保暖，維持良好的末梢循環(huán)。

2.3.2 躁動型患者要采取約束措施，防治患者墜床或拔掉身上的救命管道。必要時使用持續(xù)鎮(zhèn)靜藥物。鎮(zhèn)靜藥物異能控制患者躁動為準(zhǔn)則，本組患者出現(xiàn)躁動癥狀的共81例，平均鎮(zhèn)靜時間為120min。使用的鎮(zhèn)靜藥物有嗎啡、地西泮、丙泊酚等。

2.3.3 24hr未清醒患者要根據(jù)醫(yī)囑使用腦保護(hù)藥物。本組患者使用藥物有醒腦靜30ml Bid靜脈輸液、甘露醇125ml Tid靜脈輸液、甘油果糖250ml Qd靜脈輸液、胞二磷膽堿0.2g Qd靜脈輸液，效果比較滿意。

2.3.4 呼吸機(jī)的輔助治療，給予FiO2為60%，每日4次100% FiO2各30min，相當(dāng)于高壓氧的治療。每日拍胸片1次，根據(jù)結(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)的各項參數(shù)，以減少炎癥的滲出。

2.3.5 其它護(hù)理：在治療腦部并發(fā)癥的同時，加強(qiáng)患者的循環(huán)和體液管理，加強(qiáng)營養(yǎng)支持和基礎(chǔ)護(hù)理。防止壓瘡的發(fā)生，我們用壓瘡貼來防止壓瘡的發(fā)生效果比較滿意。

3 討論

為了保證患者的術(shù)后生活質(zhì)量，主動脈夾層瘤的腦部并發(fā)癥是我們必須重視的病癥。它的決定性因素是術(shù)中體外循環(huán)的方法，手術(shù)時間的長短及術(shù)中腦保護(hù)的管理嚴(yán)格程度。其次深低溫體外循環(huán)過后復(fù)溫的過程以及術(shù)后精心的觀察與及時治療和護(hù)理是恢復(fù)腦部健康的關(guān)鍵。精湛的主動脈夾層瘤的術(shù)者與良好的HCG管理以及細(xì)心及時的術(shù)后治療護(hù)理是減少術(shù)后腦部并發(fā)癥和死亡率必不可少的因素。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉維永.主動脈瘤及主動脈夾層外科的治療進(jìn)展.中國胸腔血管外科臨床雜志[J]，2003，10（1）：50-53

[2] 胡克儉，程明等.深低溫停循環(huán)在主動脈手術(shù)中應(yīng)用-30例報告[J].中國體外循環(huán)雜志，2005，3（2）：100-102。

[3] Malivindi Pc，ScrasciaG，Vitale N.Is unilateral antegrade cerebral perfusion equivalent to bilateral cerebral perfusion for patients undergoing arotic arch surgery[J]？ Interact cardiovascThorac Surg，2008，7（5）：891-897

[4] 張曙東，王天策.104例胸主動脈瘤手術(shù)的體外循環(huán)轉(zhuǎn)流經(jīng)驗[J]中國體外循環(huán)雜志2012，3（10）：36-40

[5] 陳鎖成，丁國文，施益君等.上腔靜脈逆行灌注腦保護(hù)技術(shù)在DeBakey Ⅰ型夾層主動脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國體外循環(huán)雜志，2012.3（10）：41-44

[6] 董培青.主動脈與外科腦保護(hù)的研究進(jìn)展[J].中國體外循環(huán)雜志，2010.8（2）：65-68