腓腸神經營養血管皮瓣治療足踝部損傷圍手術期的護理

摘要：目的：探討腓腸神經營養血管皮瓣移植修復足踝部軟組織皮膚缺失的有效護理措施。

方法：對16例行腓腸營養神經皮瓣移植修復術的患者進行術前護理、心里護理、疼痛護理、預防血管痙攣、皮瓣的護理等。

結果：16例患者均皮瓣成活，皮瓣色澤正常、質地良好，恢復滿意。

結論：皮瓣移植修復足踝部軟組織皮膚損傷，手術很關鍵，但術后皮瓣情況的觀察、精心護理是皮瓣存活必不可少的條件。

關鍵詞：皮神經營養血管 皮瓣 踝部 足部 護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0219-02

足踝部的撕脫傷、感染引起的皮膚和足踝部腫瘤切除術后皮膚軟組織缺失是骨科常見疾患，修復比較棘手，治療非常困難，如果處理不當，易造成肌腱外漏、骨骼缺血性壞死甚至足部截肢和殘疾^[1]，造成患者生活質量的下降。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料。我科自2009年1月～2012年1月，應用腓腸神經營養血管皮瓣治療足踝部損傷患者16例，女2例，男14例；年齡平均50歲。足踝部的撕脫傷清創+皮瓣移植10例，感染引起的皮膚軟組織缺失+皮瓣移植4例，足踝部腫瘤切除+皮瓣移植2例。皮瓣移植面積為（3cm×6cm）。

1.2 結果。本組16例完全成活，創面1期愈合；1例足踝部腫瘤患者皮膚淺表壞死，經化療、清創縫合、換藥、以及中藥熏蒸療法，傷口1期愈合。術后隨訪2月—18月，無1例感染發生，皮瓣皮膚色澤正常、質地、彈性良好，外觀美觀，感覺有不同程度的恢復。

1.3 手術方式。徹底清除感染創面。取外踝與跟腱連線中點與窩中點連線為軸線，皮瓣旋轉點為外踝尖上方5～7cm。根據創面設計皮瓣大小及皮瓣蒂長度，一般皮瓣面積較創面大20%。

2 護理

2.1 術前護理。

2.1.1 術前準備。協助患者完善術前檢查，飲食指導，備皮，做皮試，訓練床上使用大小便器，戒煙戒酒，做好術前健康宣教。

2.1.2 心理護理。在患者精神放松的情況下施行手術將會增加機體的抵抗力、增加對手術的耐受性，減少術后并發癥的機會^[2]。因此，心理護理十分重要。首先，與病人多交流溝通，細心觀察其的心理狀態，主動給病人講解疾病的相關知識、術前注意事項，減輕其心理負擔，增強治療信心，使其積極配合治療和護理。

2.2 術后護理。

2.2.1 一般護理。術后早期應維持有效血液循環，由于血容量不足可引起心博量減少，周圍血管收縮，從而影響皮瓣血供，故術后應注意觀察生命體征及全身情況，補充血容量。按麻醉方式給予相應的護理，心電監測，氧氣吸入。保持病室合適的溫，濕度，病室溫度在25℃-28℃左右；濕度在50%～60%，室內溫度過高，患者容易煩躁，過低容易引起血管收縮，影響皮瓣血運。

2.2.2 體位指導。術后體位的安置是保證皮瓣的血供和靜脈回流、促進皮瓣成活的重要措施之一^[3]。在不影響移植皮瓣的血供、不可使移植皮瓣尤其是旋轉點蒂部受壓。遵守各種麻醉后體位要求的原則下，保證體位舒適。病人一般取平臥位，患肢下墊軟枕，抬高患肢30°～45°略高于心臟水平，有利于靜脈回流，減輕患肢腫脹。局部包扎固定時，松緊適宜，并暴露出皮瓣中心部分及旋轉點蒂部，便于觀察。在變化體位時，注意觀察局部血運情況，同時給病人講解體位固定的重要性，使其能主動配合，及時糾正不良姿勢。

2.2.3 疼痛護理。傷肢疼痛常術后3天內發生。術后疼痛是影響患者情緒的主要原因，術后100%病人把無痛放在需求的首位^[4]。術后常規予以預防性鎮痛藥物，而不是待疼痛不能忍受時再給予鎮痛藥。護士多注意傾聽患者的主訴，細心觀察患者對疼痛的反應，使用疼痛評估表，對疼痛的性質、程度給予正確的記錄評分，采取有效的護理措施，如讓病人聽音樂，看電視，深呼吸，分散注意力，精神放松。給予鎮痛泵或止痛藥物治療，在治療護理操作中動作輕柔如換藥，靜脈輸液、肌肉注射等，以減輕患者的疼痛。本組16例病人，經過藥物治療和心理護理后，情緒穩定，主訴疼痛減輕或消失。

2.2.4 傷口護理。觀察皮瓣處傷口敷料滲液滲血情況，術后5天內滲出較多，每天換藥1-2次，嚴格無菌操作預防傷口感染。本組病例中有1例患者傷口污染嚴重，在清創術后抗感染治療2周，傷口1期愈合。1例腫瘤患者傷口愈合較差，經放療4周，二期清創縫合，以及中藥熏蒸療法，傷口1期愈合。

2.2.5 預防血管痙攣。①禁煙：告知患者本人和室內其他人員避免主動或被動吸煙，做好解釋工作取得配合。②保暖：術后皮瓣局部用60w白熾燈照射保暖，夏季40w白熾燈，持續照射10-14天，照射燈距30-50cm之間。用無菌巾遮蓋燈罩和皮瓣，使局部血管擴張，改善末梢血液循環。保溫不但是預防血管痙攣的重要措施，也是治療血管痙攣的有效手段^[5]。③按摩：用拇指以皮瓣遠端向近心端依次按壓輕揉，促進靜脈回流，減輕局部腫脹，每天2-3次，每次20-30min。

2.2.6 皮瓣的護理。術后72小時嚴密觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度、毛細血管充盈情況，并做好記錄。①觀察皮瓣色澤及溫度的變化。正常皮瓣多呈淡紅或微紅色，當皮瓣顏色表現為蒼白、毛細血管回充盈反應變緩或消失、皮溫低，提示動脈血管危象，可應用保暖、擴容抗凝藥物，必要時手術探查。當靜脈回流不暢時，皮瓣顏色由暗紅轉為紫紅色或青紫斑點，皮溫高，腫脹明顯，可采取抬高患肢，用無菌針頭清除血痂部位，釋放淤血并用無菌肝素鈉鹽水沖洗每1小時一次，避免血痂形成壓迫皮瓣影響血運。②觀察皮瓣腫脹情況。術后皮瓣均有水腫。皮瓣腫脹輕者無特殊處理，一般4d左右開始消腫，皮瓣腫脹嚴重時，可用無菌針頭劃破腫脹淤血部位，或帶無菌手套用拇指輕壓皮瓣腫脹部位，擠出淤血減輕局部壓力。③毛細血管充盈情況：毛細血管充盈反應是判斷皮瓣回流情況的重要指標，觀察毛細血管充盈情況，用無菌棉簽按壓皮瓣使皮膚顏色蒼白，迅速移除，膚色應在1-2s，恢復紅潤。如果反應遲鈍，超過5s以上，提示血運不良^[6]。本組有2例患者在術后8～12小時，出現皮瓣溫度高，腫脹明顯，顏色變紫紅，通過打開傷口敷料，放出淤血，并用肝素鈉鹽水反復沖洗，給予罌粟堿肌肉注射，30分鐘后，癥狀緩解。

2.2.7 夜間皮瓣的護理。夜間和凌晨是血管危象的高發期，特別是00∶00—04∶00這個時間段。因為夜間氣溫下降，血流緩慢，易導致血液循環障礙。因此，夜班護士勤巡視，多注意觀察皮瓣的溫度、顏色、患者的體位以及保暖措施等情況，發現問題及時處理。

2.2.8 康復護理及出院指導。麻醉過后，即開始行足趾的背伸活動，術后第1天行股四頭肌的等長收縮功能鍛煉，防止肌腱粘連。由于術后肢體固定2w，拆線后行其關節屈伸，踝關節背伸，髖關節外展的被動及主動功能鍛煉。告知患者及家屬，注意保護皮瓣，因皮瓣的溫覺和痛覺反應遲鈍，注意保暖、防止燙傷，凍傷。避免長時間站立或行走，注意休息。術后1月、3月、6月門診復查，如有不適，隨時復查。

3 小結

腓腸神經營養血管皮瓣修復下肢軟組織缺損，手術操作技術簡便，皮瓣成活率高，血供可靠，不損傷肢體的主干動脈，外觀美觀，是臨床上治療下肢皮膚軟組織缺失首選。護理針對其特點，通過加強患者的術后心理護理、密切觀察術后皮瓣血運、皮溫、血管危象的情況、以及傷口處理和疼痛護理等措施，提高了皮瓣成活率。筆者認為通過護理手段及時發現問題，配合醫師解決問題是手術成功的重要保障^[7]。

參考文獻

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[3] 石美鑫.實用外科學[M].北京：人民衛生出版社，2000：39

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