急性腦梗塞早期阿替普酶靜脈溶栓治療的觀察與護理

摘要：目的：介紹急性腦梗塞早期阿替普酶靜脈溶栓治療的臨床觀察及護理體會。

方法：對30例住院患者嚴密觀察神志、語言、肢體功能，尤其是心臟的監護及肢體血供及全身皮膚色澤情況。

結果：30例患者平均治療23d，存活29例，其中日常生活能自理18例，死亡1例。

結論：急性腦梗塞早期阿替普酶靜脈溶栓治療期間，嚴密觀察病情變化及護理，注意溶栓藥物在一小時內的藥效和補液量及速度的調整，減少各種醫源性誘發心力衰竭的機會，有助于降低心腦梗塞患者的致殘率、致死率。

關鍵詞：急性腦梗塞 阿替普酶 觀察與護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0247-02

急性腦梗死最重要的治療措施是盡早再通血管、挽救缺血半暗帶，從而改善臨床預后。而溶栓療法是當今治療急性腦梗死最有前途和最有希望的方法之一，可迅速恢復梗死區的腦血流、改善患者的神經功能， 2010年6月-2012年8月，我科對收治的30例急性腦梗塞患者早期給予阿替普酶靜脈溶栓治療的療效觀察與護理，效果滿意，現報告如下：

1 臨床資料

本組30例患者，男17例，女13例，年齡25～68歲；原有高血壓病史16例，糖尿病史9例， 高脂血癥史5例。主要臨床表現：偏癱 17例；偏癱并失語11例；意識障礙2例。癱瘓肢體肌力在三級以下，時間在4.5小時以內。

2 護理體會

2.1 嚴密觀察神志變化。動態評估病人神志變化是預見病人病情的主要指標，應通過對病人的語言反應、疼痛刺激反應、瞳孔對光反應、吞咽反射、角膜反射及肢體功能活動情況來判斷溶栓情況，一旦病人發生意識障礙或意識障礙加重，說明溶栓出現顱內出血的跡象，應立即通知醫生并積極配合急救。

2.2 監測生命體征及心功能變化。急性腦梗塞病人大多有高血壓、冠心病繼發的房顫史，血壓波動較大，心臟功能多有損害。腦梗塞發生后可影響心臟及血壓的變化，故在護理中應密切監測心臟功能、血壓的變化，全程心電監護，血壓控制在180/100mmhg以內，注意心率、心律、心電圖變化。溶栓治療時一小時以內應床旁專護，隨時進行神經功能評估，如出現嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。記24h出入量，減少醫源性誘發心力衰竭，同時準備好搶救儀器及藥物，一旦發生嚴重心律失常，立即通知醫生并積極配合急救。

2.3 預防深靜脈血栓形成（DVT）。鼓勵患者盡早活動、抬高下肢 偏癱肢體合理擺放肢體功能位，加強肢體被動功能鍛煉。盡量避免下肢（尤其是癱瘓側）靜脈輸液。可聯合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預防DVA的形成。在抗凝、溶栓治療過程中，還要注意觀察有無肢體壞疽。本組中1例右下肢動脈栓塞者出現肢體壞疽，治療35天后死亡。

2.4 并發癥觀察。蜘網膜下腔出血（SAH）；繼發性腦出血；血尿、牙齦、粘膜、胃腸道出血等全身出血；再次卒中（包括血管壁斑塊脫落形成栓塞）。一旦發現有出血跡象，立即停止溶栓治療。

2.5 藥物治療護理。①應用藥物時，應在發病4.5h以內（rtPA），腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變^[1]。②注意補液量及速度的調整，rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內靜脈推注，其余在1h內用微量泵持續泵入^[2]，觀察藥物的不良反應。③應用擴血管藥物時滴速應在每分鐘30-40滴，并注意血壓的變化。溶栓和抗凝藥要嚴格掌握劑量并觀察有無出血傾向。顱內高壓者給予20 %甘露醇或與速尿針交替使用。④患側肢體肌力達3度肌力時，應停止溶栓治療，并通知醫生。

2.6 基礎護理要點。①臥床休息，病房床單位設置舒適、安靜、整潔、加床欄保護，防止墜床。做好皮膚護理，觀察皮下有無出血情況，偏癱患者預防褥瘡。②吸氧，保持呼吸道通暢，加強肺部護理，避免頭頸部過度扭曲、呼吸不暢、激動、用力、發熱、癲癇等引起顱內高壓的因素。避免用力咳嗽、拍背，防止栓子再次脫落。③飲食護理。清醒者第一次進食前常規進行吞咽功能評估，對吞咽困難、飲水嗆咳或昏迷的病人予留置胃管，進食時可稍抬高床頭。④保持二便通暢，避免用力排便。

2.7 心理護理。大多患者急性起病，病情危重，患者及家屬均無思想準備，大多存在緊張焦慮情緒，渴望得到最大的關注、最及時有效的治療和護理，而且心腦卒中并存預后較差，致殘率較高，尤其伴有失語的患者極容易產生失望、急躁的心理。因此，護理人員要以高度的責任感和同情心，多巡視病房，采取不同的溝通方式，如手勢、寫字、指圖畫等，多關心患者和安慰家屬，耐心地解釋疾病知識和藥物作用，消除其顧慮，幫助他們建立康復信心，積極配合治療。

3 討論

急性腦梗塞尤其急性期是最危險的時期，溶栓治療是目前最重要的恢復和改善腦血流循環的重要措施，在選擇rtPA溶栓時，時間就是生命，越早越好，醫護人員應同力協作，從根本上消除對病人最有利的搶救時機的延誤，達到事半功倍的效果。1995年，《新英格蘭雜志》發表了組織型纖溶酶活劑（rt-PA）可用于3h內腦梗死治療的研究結果后，對腦梗死的治療進入了一個“時間就是大腦”的新時代^[3]。在救治過程中應重視心理護理，穩定病人情緒，建立卒中單元，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組成一種綜合治療系統，明顯降低急性腦梗塞患者的病死率和殘疾率。

參考文獻

[1] 中國急性缺血性腦卒中診治指南，2010：12

[2] 中國急性缺血性腦卒中診治指南，2010：11

[3] 中國實用神經疾病雜志，2011，08（14）：26