Wingspan支架治療36例癥狀性顱內動脈狹窄的圍術期護理體會

摘要：目的：探討采用Wingspan支架進行血管成形治療動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄護理要點。

方法：對2007年5月—2010年9月我院36例動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄Wingspan支架成形術患者進行回顧性分析，了解產生并發癥原因已從中發現護理要點。

結果：治療成功率為97.4%。4例發生圍手術期并發癥，其中擇期手術置入支架32例，有2例發生并發癥，急診支架置入4例，有2例發生并發癥。擇期手術穿支動脈閉塞1例，導絲穿破大腦中動脈破裂出血1例；急診手術支架內急性血栓形成2例，1例在介入術中發生，1例在支架置入后24小時發生。并發癥發生率為11.1%。

結論：術前全面了解患者情況，與主管醫生一起討論患者可能出現的并發癥，嚴格控制血壓，密切觀察瞳孔及生命體征變化，規范使用抗血小板藥物，是防止過度灌注損傷以及支架內血栓形成、再狹窄等并發癥的關鍵。

關鍵詞：癥狀性顱內動脈狹窄 支架 護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0265-02

采用Wingspan支架進行血管成形是近年來治療動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄的主要方法之一^[1]。由于該治療方法可能存在一定的并發癥發生率，除對醫師要求較高外，護理方面也存在一定的特殊性，故我們對我院36例動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄置入Wingspan支架的護理進行了總結，報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料。2007年5月—2010年9月，應用Wingspan支架行血管成形術治療藥物治療無效的癥狀性顱內動脈狹窄患者36例，其中男29例，女7例；年齡為39～82歲，平均60.8歲。患者術前均有腦缺血癥狀，2例為TIA，均為發作性肢體無力；28例為急性腦梗死，發病時表現為肢體乏力7例、言語不利6例、走路不穩1例、嗜睡3例、肢體乏力伴言語不利9例，5例為頭暈。無創血管評價及影像學檢查：所有患者均行頸動脈彩超、椎動脈彩超、經多普勒檢查、頭顱MRA等無創血管評價，并行頭顱CT平掃或頭顱MR平掃、彌散檢查。

1.2 方法。所有患者均行全腦血管造影檢查。大部分患者在氣管插管全身麻醉下手術，小部分患者局麻+神經安定麻醉下手術，均在全身肝素化狀態下。采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，應用6F導引導管到達合適位置，部分血管迂曲患者采用7F長鞘，將3m長微導絲小心通過狹窄病變處，通過微導絲將Gateway球囊送至病變血管，造影確認球囊位置合適后行擴張，如擴張效果不滿意，可再次擴張。造影顯示狹窄擴張滿意后，回撤球囊，保留微導絲，將Wingspan支架通過微導絲送至病變部位，造影確認位置合適后釋放支架，之后撤出微導絲，自然中和肝素。術后繼續服用氯吡格雷及阿司匹林，并口服立普妥穩定斑塊，控制血脂。

術中球囊及支架選擇方法：球囊直徑略小于狹窄兩端的正常血管直徑，長度等于或者稍長于狹窄長度；而支架直徑略大于或等于狹窄兩端的正常血管直徑，長度至少覆蓋狹窄兩端正常血管3mm左右。

1.3 結果。Wingspan支架置入后殘余狹窄23.6%±13.9%，治療成功率為97.4%。4例發生圍手術期并發癥，其中擇期手術置入支架32例，有2例發生并發癥，急診支架置入4例，有2例發生并發癥。擇期手術穿支動脈閉塞1例，導絲穿破大腦中動脈破裂出血1例；急診手術支架內急性血栓形成2例，1例在介入術中發生，1例在支架置入后24小時發生。并發癥發生率為11.1%。

2 護理

2.1 術前護理。

2.1.1 心理護理。術前護士與患者進行溝通，告之手術的目的，方法，注意事項，讓患者了解此次手術創傷小，痛苦少，術后能達到的效果，如術后的相應臨床癥狀緩解或消失，消除患者焦慮，緊張的心理狀態。并向患者介紹術后配合的相關知識，如術肢制動，指導床上進食、進水、排尿、排便等技巧。

2.1.2 術前準備。術前6小時禁食水，常規備皮，按醫囑完善相關檢查，術前3日口服阿司匹林300毫克/天，波立維75毫克/天。

2.1.3 控制血壓。血壓過高易引起出血，遵醫囑口服或靜脈應用降壓藥，使收縮壓控制在原有水平的75%～80%^[2]。

2.2 術后護理。

2.2.1 穿刺口的護理。嚴密觀察穿刺部位傷口有無滲血、滲液，鞘管是否固定在位。患者取平臥位，穿刺肢體伸直并外展，制動6～8小時，并觀察該側肢體皮膚顏色，感覺，溫覺以及足背動脈搏動情況。

2.2.2 嚴密觀察有無腦血流高灌注綜合癥。如有頭痛不適、血壓升高、神志變化、瞳孔異常提示高灌注綜合征^[3]。并注意觀察術后肢體活動、肌力的變化以及語言功能等與術前做對比，如有變化，要及時告知醫生進行處理。

2.2.3 觀察藥物的不良反應。術后為了防止血栓形成以及支架內再出現狹窄，術后患者一般會繼續實施抗凝治療，要嚴密觀察患者皮膚、黏膜有無出血瘀斑等，如發現出血傾向，要及時報告醫生進行處理。

2.3 出院指導。囑患者保持心情愉快，情緒穩定，避免精神緊張。繼續服用抗凝藥物。為防止支架內壁血栓形成，需服用雙聯藥物如波力維和阿司匹林至少8周，以后長期服用阿司匹林^[4]。要囑患者定期檢測血象及凝血指標，戒煙酒，不參加劇烈活動，保證充足睡眠，適當鍛煉，合理飲食，宜進低鹽、低脂、充足蛋白質和維生素的飲食，限制動物油脂的攝入，注意粗細搭配，肉菜搭配。

3 討論

在技術熟練、設備完善的腦血管病中心，采用Wingspan支架治療癥狀性顱內動脈狹窄越來越獲得神經介入醫師的認可，隨著材料及技術的進步，該項技術可能成為治療顱內動脈狹窄病變的首選方法。但是在目前階段該項技術仍存在過度灌注、以及血管損傷引起的出血事件和再狹窄等問題。在我們的護理過程中，我們認為最主要是做到以下幾點：

3.1 術前術后的抗血小板藥物的使用。抗血小板藥物的使用是防止術中血栓形成以及發生再狹窄的關鍵因素之一，故在術前3d即應該給予雙聯抗血小板治療，這對于擇期手術的患者容易做到，但有部分患者是急診手術，此時應提醒醫師給予負荷量的抗血小板藥物，如果為昏迷患者，可給予留置胃管，經胃管注入藥物。

3.2 術后嚴格控制血壓，密切觀察瞳孔變化。由于過度灌注損傷多集中發生在術中和術后2d之內，而且患者多采用全麻，故在此期間，嚴密的生命體征監護、密切的灌注瞳孔變化，適時進行腦血流的監測，以及時發現過度灌注損傷。控制血壓是防止過度灌注的最主要手段，如發現口服降壓藥物不能達到降壓要求，可給予靜脈藥物維持，同時亦應注意血壓不能過低，以避免腦缺血事件發生，血壓可維持在正常血壓水平。

總的來說，手術的安全性與有效性依賴于規范的操作及圍術期嚴密的觀察和護理，術前全面了解患者情況，與主管醫生一起討論患者可能出現的并發癥，提出預見性護理措施，加強圍術期監護，是減少手術并發癥，降低病死率，提高安全性的必要措施。

參考文獻

[1] Bose A，Hartmann M，Henkes H，et al.A novel，self-expanding，nitinol stent in medically refractory intracranial atherosclerotic stenoses： the Wingspan study.Stroke 2007；38：1531–1537

[2] 王艷華，劉丹，王麗萍.5例腦血管狹窄支架介入治療的護理體會.吉林醫學，2010，31（26）：4580

[3] 孫延文，吳紅彥，李明開.血管內支架植入術治療腦動脈狹窄41例護理體會.山東醫藥，2009，49（19）：94

[4] 徐芳.頸動脈狹窄支架成形術的圍手術期護理.護士進修雜志，2010，25（3）：231-232