胸腺切除治療重癥肌無力圍手術期護理體會

摘要：重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種主要累及神經肌肉接頭處突觸后膜乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，臨床表現為受累橫紋肌易于“非正常性”疲勞，而且休息后可以緩解，10%-25%患者伴有胸腺瘤。

關鍵詞：胸腺瘤 重癥肌無力 圍手術期 護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0286-02

胸腺切除治療重癥肌無力是治療重癥肌無力一種有效的方法，但是由于麻醉及手術創傷的刺激，一些患者可能會在圍手術期出現重癥肌無力危象，重癥肌無力危象一旦發生，病情兇險，發展迅速，且愈后極差。規范有效的護理工作對預防危象的發生及術后順利恢復起著至關重要的作用。現將我院自2000年以來收治的22例胸腺切除治療重癥肌無力圍手術期護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組22例。均在全麻下行胸腺切除+前縱隔脂肪組織清掃術，男7例，女15例；年齡7-62歲，平均年齡40.2歲，其中40歲以上16例，病程18d-22個月。眼肌型2例，全身型3例，延髓型4例，混合型11例；術后發生危象4例，死亡1例。危象患者均依據典型的臨床表現，疲勞試驗及新斯的明試驗確診。主要臨床表現為眼瞼下垂，復視，斜視，閉目無力，四肢無力，言語不清，飲水嗆咳，吞咽困難及抬頸困難等。

2 護理

2.1 入院疏導護理。重癥肌無力患者從出現臨床癥狀到就診一般都會很長時間，且多會經歷多家醫院會診的情況。患者的心情狀況與入院時疾病的控制情況基本呈現正相關，而入院的患者大多為疾病控制較差的，所以大多患者感到無助和焦慮，內心甚至存在恐懼感，對疾病沒有正確的了解及認識，對治療缺乏信心。護理人員要從患者本身考慮，以理解的態度，向患者介紹病情，注意疏導，尤其向其介紹成功案例，增加患者治療的信心，護士應該用自己的愛心，熱心，關心，耐心打動患者令其全力配合治療，介紹治療的可行性及必要性。

2.2 用藥護理。①抗膽堿酯酶制劑，治療量與中毒量十分接近，口服從小劑量開始，一般飯后服用，需觀察分泌物，血壓，脈搏，呼吸等情況。②促腎上腺皮質激素和類固醇療效顯著，用量越大，自主呼吸恢復越快。但患者存在有早期病情加重的現象，需對患者采取適當的措施減輕臨床癥狀。③禁用影響神經肌肉傳遞，降低細胞膜興奮抑制或興奮呼吸的制劑，禁用鎮靜劑，麻醉劑，當患者因術后疼痛或睡眠質量差時，需給予患者耐心的解釋安慰。

2.3 飲食營養護理。因重癥肌無力患者均存在吞咽困難，術后鼻飼高熱量，高蛋白，高維生素的流質是保證其足夠營養的重要途徑。本科均以腸內營養混懸液1000ml，用輸液泵持續泵入，并用恒溫器加熱，根據患者的消化能力，再提供500-1000ml的新鮮蔬菜汁或者動物肉湯等，本組患者術后通過營養學指標檢查，存活的21例患者營養均達標。

2.4 病情監測護理。密切觀察并記錄患者神志，瞳孔，血氧飽和度及各項生命體征變化，遇有情況及時反饋，及時評估患者的四肢肌力，咳嗽能力和吞咽功能。吸痰前應結合翻身，拍背，為防止吸痰造成低氧血癥，吸痰前后給予高流量氧吸入2-3min，嚴格遵守無菌原則，調節適當的負壓。嚴密觀察藥物的不良反應及過敏反應的出現，密切觀察患者的大便顏色，定時抽吸胃液觀察有無消化道出血。注意下肢活動，有無水腫出現，有無靜脈血栓的形成，預防肺栓塞的形成。

2.5 重癥肌無力危象的觀察及護理。重癥肌無力危象是指呼吸肌受累時出現的咳嗽無力甚至呼吸困難，需用呼吸機輔助通氣，是重癥肌無力致死的主要原因，也是臨床工作中重點護理的對象^[1]。術后鼓勵患者多咳痰，保持呼吸道通暢，密切觀察患者病情變化，如呼吸頻率，呼吸節奏，肌張力等，對術后病情發展要有預見性，若突然出現病情變化，患者呼吸困難，吞咽困難等先兆時應及時通知醫生，積極配合醫生工作，及時吸痰，清除呼吸道內分泌物，遵醫囑給予新斯的明等藥物，若效果欠佳或病情進一步惡化，應及時給予患者氣管插管輔助呼吸，病情穩定后估計需長時間帶呼吸機輔助呼吸者，再進行氣管切開。

患者進行呼吸機輔助呼吸期間還應做好以下護理工作：①保持呼吸道通暢：吸痰應嚴格無菌操作，抽吸時動作輕柔，以免損傷氣管內小血管，引起出血。吸痰時間不能超過15s，以免影響患者呼吸。②定時更換呼吸機管道，每日更換濕化罐內的蒸餾水，避免醫源性感染的發生^[2]。

有一部分患者可能需要較長時間呼吸機輔助呼吸或已行氣管切開，可能對治療失去了信心，這就需要我們幫助和鼓勵病人，穩定情緒，增加信心，配合治療。患者不能發聲進行語言交流，我們根據經驗采用“文字表達法”，即將常用詞如“吸痰”，“翻身”，“大便”，“小便”等寫在卡片上，出示卡片，讓病人眨眼或抬手示意，以表達病人的需求，狀態好的可給予紙筆寫出簡單文字，這樣可以給病人以安慰，并減輕了病人的痛苦和煩躁不安，臨床效果顯著^[3]。

2.6 出院健康指導。①注意休息，預防感冒，受涼，腹瀉。②定期按量服藥。③保持心情舒暢。④定時門診復查，如有不適及時就診。⑤重癥肌無力為一種慢性疾病，癥狀遷延，患者長期不能正常的生活，工作，學習，鼓勵患者樹立長期與疾病斗爭的信念。

3 體會

胸腺切除手術治療MG的療效和預后雖然與許多因素相關，但只要加強圍手術期的觀察和護理，并進行有效的藥物治療，絕大多數患者都能安全度過圍手術期，獲得高質量的長期生存。當出現重癥肌無力危象時，因患者病情重，變化快，應爭分奪秒進行搶救，盡早建立人工氣道，及時給予呼吸機輔助呼吸增加潮氣量，正壓可以幫助預防肺不張。翻身，拍背，吸痰及氣管內濕化可以減少肺炎及支氣管炎的發生，縮短氣管切開及插管時間，有利于患者盡早康復。

參考文獻

[1] 劉翠忠.重癥肌無力患者的整體護理體會[J].臨床醫藥實踐，2012，21（2）：146-148

[2] 胡安榮，施學芝，王彥芝，等.機械通氣病人呼吸機管道更換周期的研究[J].中華醫院感染學雜志，2008，18（8）：1081-1082

[3] 張運梅，樊文華，尹虹.重癥肌無力圍手術期護理體會[J].中國實用神經疾病雜志，2012，15（2）：67-68