腔內剜除法前列腺汽化電切治療前列腺良性增生

摘要：目的：總結腔內剜除法前列腺汽化電切（TUVP）治療良性前列腺增生癥（BPH）的效果。

方法：對30例良性前列腺增生癥患者采用經尿道前列腺汽化電切腔內剜除法。對手術時間，術中、術后出血量，電切綜合征，術后尿流率和IPSS評分等進行總結。

結果：腔內汽化電切剜除法治療良性前列腺增生癥在手術時間，術中，術后出血量，及尿流率，術后尿流率和IPSS評分上都有明顯改善。

結論：腔內汽化電切剜除法術在治療良性前列腺增生中是一種切實可行的技術。

關鍵詞：良性前列腺增生 腔內剜除 前列腺汽化電切

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0412-02

2010年1月～2012年3月，我們采用腔內前列腺汽化電切剜除法方法治療30例前列腺良性增生患者，手術效果滿意，現總結如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料。本組30例，54～79歲，平均年齡67.1歲，病程6個月～16年，平均5年8個月。主訴癥狀表現為：排尿困難，尿線變細，尿頻，尿等待，夜尿增加，IPSS評分平均為25.13分，生活質量評分平均為41.5分，術前常規前列腺B超測定前列腺體積平均50ML。

1.2 手術方法。采用杭州好克生產的汽化電切儀進行操作，為26F鏡鞘、常規電視監控設施及光源、灌洗設備、單極電刀、近半圓形切割袢。采取腰麻或硬膜外麻醉，患者取截石位，用4%甘露醇連續式灌洗，壓力控制在60～80cmH2O，電刀設定電切功率80W，電凝100W。直視下電切鏡插入尿道，觀察尿道、精阜以及前列腺大小及增生情況，膀胱頸、膀胱有否病變及雙側輸尿管口位置。若有膀胱結石，將結石以氣壓彈道碎石器擊碎后沖出體外，再行前列腺手術，切除分3個步驟：①增生腺體逆行剝離：以精阜為標志，于精阜6點及雙側葉近端尿道黏膜以點切方式切開尿道粘膜，電切袢鞘逆推方式找到增生腺體與外科包膜的間隙，用袢將中葉及一側葉腺體組織沿包膜向膀胱頸方向逆行剝離。若遇較大阻力，可用電切鏡鏡鞘將腺體上推、剝離。隨時電凝止血，點切纖維粘連帶。隨著剝離面推進，可見腺體向膀胱方向上翻，剝離面可清晰見到血管走行，將腺體剝離至近膀胱頸環形纖維處停止剝離，以免腺體完全脫入膀胱內。②腺體組織的切除：已被逆行剝離的腺體，僅有少許組織和膀胱頸部相連。血供已斷，周圍標志清晰，可以由前列腺包膜側及尿道側兩個方向由淺入深地大塊切除，不用顧慮切穿前列腺包膜，由于前列腺血供已經斷絕，切割視野清晰，基本不需要停頓止血，手術速度加快，對于過大的腺體，可于6點、12點作縱行溝或中葉作縱形溝，將腺體分割成幾部分，然后按上述方法從尖部分別行逆行剝離，先剝離切除一側，止血后，再切除另外一側葉，以減少出血及簡化剝離操作。③修整創面、徹底止血：精阜附近的剝離面無需修整，外科包膜上尤其在尖部，有時會有一些殘留的獨立增生結節，可繼續以電切袢將其剝離去除，由于12點部增生腺體和外科包膜間有較多的纖維索帶相連，環狀剝離時可結合逆推切開或12點作縱行溝貫通該部位粘連，最后切平修整創面，沖洗出膀胱內切除碎塊后，關閉沖洗液，在膀胱空虛狀態下仔細止血，術中超過1h，監測電解質。

2 結果

本組30例患者手術時間28-72min，平均38min，均未輸血，術中采用4%甘露醇沖洗，未出現水中毒病例，切除組織31-75g，平均46g，術后留置F22三腔導尿管接生理鹽水持續沖洗，無需牽引止血，沖洗速度視沖洗液血色濃度調整，大部分病例術后12h沖洗液即轉為洗肉水樣，持續膀胱沖洗1-2d，保留導尿管3-7d，所有病例拔除尿管后都能自主排尿。10例患者術后排尿有短暫尿道刺激癥狀。出院時好轉，6例患者拔除導尿管后出現一過性急迫性尿失禁，經過治療后在1個月內好轉，無尿道狹窄，長期尿失禁病例，平均隨訪時間12個月，術后6個月IPSS評分2-13分，平均7.6分。生活質量評分平均為118分。

3 討論

多年來，TURP是公認治療BPH的金標準，是腔內泌尿外科最常用的手術方法，也是目前國內采用最多，操作最為熟練的治療BPH的方法，但由于TURP本身技術上的特點，術中出血及經尿道電切綜合征，水中毒，前列腺組織殘留等一直未能很好解決，仍有較高的死亡率和較多的近期及遠期并發癥發生率。

近年來國內醫學專家首先采用經尿道前列腺剜除術，利用全新的等離子體技術用于前列腺切除，它的高聚焦精確切割和較淺的熱穿透，減少了副損傷的發生，使用生理鹽水作為沖洗液，降低了機體電解質代謝紊亂的發生率，有效地防止TURS的發生^[1]，進一步增加了手術的安全性，研究表明，在術中出血、包膜穿孔和繼發性出血，腺體清除徹底方面較TURP明顯減少，而術后癥狀改善^[2]。

等離子技術需要更新設備，原有設備未更新，使汽化電切前列腺剜除術成為探索的可能，其關鍵技術在于找到前列腺外科包膜。由于增生的前列腺與包膜之間有很疏松的間隙，使尋找外科包膜間隙成為可易；剜除法結合了經尿道手術和開放性前列腺切除術的特點。從精阜處用前列腺切割袢或鏡鞘由腔內直接剝離增生組織，真正達到了徹底切除外科包膜內前列腺部增生組織，減少了前列腺再次增生的可能性；傳統的前列腺切除往往采用先切割、再止血、再切割的方法，不僅手術時間較長且難以治療較大的前列腺增生（>80g）；剜除法汽化電切由于剝離過程阻斷增生腺體的供血血管，保證了術野清晰，可明顯加快切割速度，防止包膜穿孔及沖洗液大量吸收而導致的循環負荷過重。在體積較大的前列腺增生患者更顯示了其手術出血少，手術時間短，沖洗液量吸收減少等綜合優勢。但作為汽化電切使用低滲液體，不能脫離水中毒的可能。在體積較大的前列腺增生，手術時間超過1小時的患者，術中監測電解質，及時糾正低血鈉等是防止水中毒重要手段。

參考文獻

[1] 葉偉東，勞日初，等.經尿道等離子體雙極電切術聯合腔內剜除法治療前列腺增生[J].中國醫師進修雜志，2007，30：22-24

[2] 鄭少波，劉春曉，等.腔內剜除法在經尿道前列腺汽化電切術中的應用[J].中華泌尿外科學雜志，2005，26（8）：558-560