16例老年性社區(qū)獲得性肺炎臨床診療分析

摘要：目的：對老年性社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病誘因、特點(diǎn)及臨床治療注意事項(xiàng)進(jìn)行回顧性分析，為不斷提高老年人社區(qū)獲得性肺炎診療水平做一實(shí)踐性探索。

方法：對我院2010年3月-2012年8間收治的16例老年性社區(qū)獲得性肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

結(jié)果：1例患者有明確臨床癥狀和典型影像表現(xiàn)，占總數(shù)6.25%；其余均不典型；以呼吸系統(tǒng)外臨床表現(xiàn)就診，初診誤診或延誤診斷率較高，診治過程中均得到修正，后經(jīng)過規(guī)則的藥物治療，在1-2W后均得到痊愈或好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)死亡病例。

結(jié)論：多數(shù)老年人社區(qū)獲得性肺炎臨床癥狀不典型容易誤診和漏診，而且多合并基礎(chǔ)性疾病，有時(shí)可以并發(fā)癥為臨床首要癥狀，給診療帶來一定的難度。因此，要注意鑒別，早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療才是有效診治的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：老年性 社區(qū)獲得性肺炎 臨床特點(diǎn) 治療

【中圖分類號】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0485-01

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎^[1]，是常見的社區(qū)內(nèi)感染。20世紀(jì)90年代歐美國家社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎年發(fā)病率分別約為12/1000人口和5-10/1000住院患者，近年發(fā)病率有明顯增加的趨勢^[2]。在發(fā)展中的國家及農(nóng)村基層社區(qū)其老年人社區(qū)獲得性肺炎比例將遠(yuǎn)超過這一數(shù)值。主要原因與社會(huì)人口老年化、不良生活習(xí)慣、基礎(chǔ)疾病、疾病的認(rèn)知程度和免疫功能低下等多因素有關(guān)^[3]。而且，臨床表現(xiàn)不典型，誤診或延誤診斷較高。因此，在診療過程中，我們一定要注意鑒別，爭取早診斷早治療。現(xiàn)對近年來本人經(jīng)手診治的16例老年性社區(qū)獲得性肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在于與同道一起交流經(jīng)驗(yàn)、探討體會(huì)，不斷提高老年人社區(qū)后獲得性肺炎的診療水平。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料。本組16例老年性社區(qū)獲得性肺炎患者，男性9例，女性7例。年齡均大于60周歲，平均年齡為67.13歲。既往患有慢性支氣管炎肺氣腫6例；高血壓11例；糖尿病3例；陳舊性腔隙性腦梗死3例。16例患者中，僅1例患者有高熱、咳嗽、胸痛、咯鐵銹紅色痰等臨床表現(xiàn)及由典型的X線影像表現(xiàn)。其余均表現(xiàn)為輕微咳嗽、或慢阻肺患者呼吸受到限制，另外均為呼吸系統(tǒng)外表現(xiàn)，如：納差、食欲減退、一過性低血糖、嗜睡、精神萎靡，體溫稍高或不高等。輔助檢查：7例患者血白細(xì)胞及其中性粒細(xì)胞增多。4例減少，余5例在正常范圍內(nèi)。X線影像檢查：兩肺紋理增多、紊亂，兩下肺野或其它各段、葉肺野見斑片狀淡云影。

1.2 診斷與鑒別診斷臨床診斷依據(jù)^[2，4]。①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音。④WBC>10×109/L，或<4×109/L，伴或不伴有中性粒細(xì)胞核左移。⑤胸透或胸片出現(xiàn)片狀、斑片狀陰影或間質(zhì)改變，并排除肺結(jié)核及肺栓塞、肺水腫等非感染性疾病。以上任一項(xiàng)加上第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可診斷為肺炎，若符合CAP定義，則可診斷為CAP。

1.3 治療。所有患者均于入院后進(jìn)行綜合性評估，積極對癥治療，特別是要妥善處理好患者的基礎(chǔ)性疾患。根據(jù)患者的病情和入院前藥物使用情況，進(jìn)行選擇廣譜抗生素進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療，一般選擇青霉素或（和）第二、三代頭孢菌素類藥物、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合使用，再根據(jù)臨床療效情況或痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行決定治療方案是否調(diào)整。

2 結(jié)果

本組1例患者有明確臨床癥狀和典型影像表現(xiàn)，占總數(shù)6.25%；其余均不典型；以呼吸系統(tǒng)外臨床表現(xiàn)就診，初診誤診或延誤診斷率較高，診治過程中均得到修正，后經(jīng)過規(guī)則的藥物治療，在1-2W后均得到痊愈或好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)死亡病例。

3 討論

隨著我國老年社會(huì)進(jìn)程的不斷加速，老年人社區(qū)獲得性肺炎已成為常見病，由于各種原因許多老人得不到及時(shí)的診治，以致病情不斷的加重，甚至導(dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重危險(xiǎn)著社區(qū)老年人晚年生活質(zhì)量。特別是本身患有慢性基礎(chǔ)疾病、各系統(tǒng)代謝退化、防御功能的銳減的老人更容易被感染^[6]。感染后，臨床癥狀、體征不典型給診斷帶來一定的困難。本組資料顯示僅1例患者有明確的臨床表現(xiàn)。其余患者都不典型。給診斷帶來一定的難處，甚至誤診或延誤診斷。所以，我們在實(shí)際診療過程中，要思路開闊、綜合評價(jià)患者，盡量早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，確保老年人社區(qū)獲得性肺炎得到及時(shí)的治療，不發(fā)生嚴(yán)重的后果。

還有一點(diǎn)應(yīng)不能忽視，就是老年性肺炎在積極抗炎治療過程中，7-10d無好轉(zhuǎn)跡象的，或肺部病灶范圍繼續(xù)擴(kuò)大的，我們應(yīng)積極尋找致病原因。因不少疾病與肺炎同影異病，如肺炎型肺泡細(xì)胞癌、肺部免疫體系性疾病、肺部風(fēng)濕性疾病等。我們也曾經(jīng)受到沉重的臨床教訓(xùn)，一例老年人，我們初診為肺炎，在治療中，肺部病灶能一時(shí)好轉(zhuǎn)，但也很不穩(wěn)定，治療中或停藥后能迅速發(fā)展，而且病灶范圍進(jìn)一步增大。我們當(dāng)初僅僅懷疑患者的致病細(xì)菌對藥物不敏感，或我們的治療方案欠缺，給予及時(shí)調(diào)整抗生素的藥物結(jié)構(gòu)，但仍然收效甚微。后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，診斷為肺炎型肺泡細(xì)胞癌。

所以說，老年性社區(qū)獲得性肺炎臨床癥狀不典型容易誤診和漏診，而且多合并基礎(chǔ)性疾病，有時(shí)可以并發(fā)癥為臨床首要癥狀，給診療帶來一定的難度。因此，要注意鑒別，早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療才是有效診治的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳艷華，陳磊，蕭麗.老年人社區(qū)獲得性肺炎78例臨床分析[J]，實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，17（4）261-262

[2] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第七版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2008：17—22

[3] 周秀梅，劉珊珊.影響老年社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后的危險(xiǎn)因素[J]，中國老年學(xué)雜志，2010，30

[4] 陳一凡，彭文莉.老年社區(qū)獲得性肺炎78例臨床分析[J]，中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12（5）：93-94

[5] 曾憲輝，黃平，老年人社區(qū)獲得性肺炎臨床特征與危險(xiǎn)因素分析[J]，廣東醫(yī)學(xué)，2008，29（8）：30-31

[6] 張石頭.老年社區(qū)獲得性肺炎92例臨床分析[J]，中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010，12（18）：49-50