2例膽囊炎誤診體會

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0490-01

膽囊炎是普外科常見的疾病，發病率僅次于闌尾炎。作者99年遇到2例膽囊炎誤診為闌尾炎的病例，現將誤診原因分析如下：

病例1：易某，男，36歲，農民，因“轉移性右下腹疼痛5日”入院，入院當日曾在上級醫院確診為闌尾炎而動員其手術治療，因資金缺乏轉治我院。入院查體：T38.6℃。痛苦面容，強迫屈膝位。鞏膜輕度黃染，腹平坦，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，尤以麥氏點為甚。Blood：WBC 19.6×109/L，N0.87，L0.13，Urine RT：無異常。術中所見：腹腔內充滿黃綠色膽汁樣液體，闌尾輕度充血，探查膽囊見膽囊高度腫脹，囊內充滿膿性膽汁，膽囊頸一結石嵌頓。

病例2：陳某，男，74歲，退休工人，因“轉移性右下腹疼痛5日”入院，查體：T38.8℃。表情痛苦，自動體位，鞏膜輕度黃染，腹肌緊張，右下腹壓痛、反跳痛，Blood：WBC10.0×109/L，N0.78，L0.22；Urine RT：蛋白++，尿膽原++，血+。術中所見：腹腔內有少量黃綠色腹水，探查膽囊大小為10×9×9CM，膽囊張力增高，壁增厚，色蒼白，囊內有數枚結石，闌尾無明顯炎性變化。

討論：膽囊炎是普外科常見的疾病之一，占急腹癥中第2位，僅次于闌尾炎，臨床上膽囊炎誤診為闌尾炎的病例時有發生，本文兩例有其代表性。病例1、2均有轉移性右下腹疼痛，病程約一周，鞏膜輕度黃染。不同點病例1有明顯中毒癥狀，腹膜刺激征（+），存在彌漫性腹膜炎體征；病例2則中毒癥狀輕，缺乏腹膜炎的體征。術中均發現膽汁樣的腹水而聯想到膽系疾病，結果發現膽囊呈急性炎癥改變，但并無穿孔，腹膜廣泛充血。兩例病人腹膜炎癥發生原因乃化學物質﹙膽汁﹚刺激，非細菌侵犯所致。據文獻報道，非穿孔性膽汁性腹膜炎發病率為9.7%，關于腹腔膽汁來源Sheila Shetlock認為可能系膽道阻塞微小膽管破裂所致，這與膽道內高壓膽汁可能滲入Disse間隙，并侵潤至肝包膜下淋巴管，膽汁滲入腹腔有關。病例2為老年人因身體反應差，故缺乏腹膜刺激征。分析兩病例右下腹疼痛較深的原因可能為因發病時間較長，初期由于炎癥刺激右上腹疼痛較甚，后期膽汁滲出順結腸旁溝至右下腹并聚積，刺激腹膜。因化學物質刺激引起的疼痛更為劇烈，故右下腹疼痛轉而為甚。

造成誤診原因分析：①片面注重首診而忽視復診及全面體檢。兩例病人門診醫師均診斷為闌尾炎，入院后注重首診意見而未細致全面地詢問病史及體檢，實際兩例病人術前膽囊明顯增大，細心觸診即可提供可靠的診斷依據；②忽視輔助檢查的診斷價值。膽囊、闌尾發生細菌感染，由于炎癥牽涉均可引起輕度的黃疸，但后者出現機率小。B超檢查對膽囊炎的診斷價值準確率可達80%，若術前對兩例病人作B超檢查診斷即可明確，排除了診斷的盲目性、主觀性。腹腔穿刺方法簡便、快速、經濟、安全，是腹部外科極具價值的輔助檢查措施。通過觀察、檢驗穿刺液的性質來判斷疾病，對診斷有其重要鑒別意義。綜上所述，臨床上遇到“右下腹疼痛伴黃疸”的外科病人時，診斷應慎重，必須詳細地詢問病史，認真細致地進行體格檢查，常規地做好肝膽B超及腹穿檢查，通過上述方法的內容綜合分析，即可杜絕誤診的發生。

參考文獻

[1] 武興峰.急性膽囊—胰腺炎.安徽醫學院學報，1979.1：46

[2] 錢本余，沈耕榮，譯.肝膽系統疾病.上海科學技術出版社，1979.717