試論如何加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科疾病控制

【中圖分類號(hào)】R246.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515（2012）11-005-01

神經(jīng)內(nèi)科疾病如腦出血，腦梗塞等疾病起病急，病情危重，患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，臨床感染患者的主要并發(fā)癥之一。本文對(duì)2005年1月至2007年3月入住我院神經(jīng)內(nèi)科發(fā)生臨床感染158例患者的致病菌株與耐藥性進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 2006年1月至2007年3月入住我院神經(jīng)內(nèi)科發(fā)生臨床感染140例患者，男82例，女76例，年齡35-86歲，平均（65.2±18.6）歲，腦梗死40例，腦出血58例，蛛網(wǎng)膜下腔出血20例，癲癇9例，格林巴利綜合征5例，帕金森病5例，多發(fā)性硬化2例，肌萎縮性側(cè)索硬化2例，腫瘤手術(shù)后6例。其中昏迷患者52例，氣管插管50例，氣管切開(kāi)28例，呼吸機(jī)輔助通氣62例，深靜脈置管48例，留置導(dǎo)尿管126例，留置胃管85例。

1.2細(xì)菌分離、培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)： 按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)。各類標(biāo)本采用平板分離劃線獲得菌落，以K-B 紙片擴(kuò)散法測(cè)定已分離的革蘭氏陰性桿菌對(duì)頭孢吡肟、左旋氧氟沙星、亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦等10 種抗生素的藥敏結(jié)果。操作及結(jié)果判定嚴(yán)格遵美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）的規(guī)則。同時(shí)以大腸埃希氏菌（ATCC25922），銅綠假單胞菌（ATCC27853），金黃色葡萄球菌（ATCC25923）做質(zhì)控菌株。

2 結(jié)果

2.1 致病菌分布經(jīng)培養(yǎng)鑒定共分離出42種，258株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性（G+）菌102株占39.5%，革蘭陰性（G-）菌118株占45.7%，真菌38株占14.7%。在G+菌中以金黃色葡萄球菌為主，占65.3%，其次為表皮葡萄球菌占15.2%，糞腸球菌占8.6%；G- 菌中，肺炎克雷伯菌占36.8%，大腸埃希菌占25.9%，銅綠假單胞菌占17.6%，鮑曼不動(dòng)桿菌占15.8%；真菌以白色念珠菌為主，占58.9%，其次是酵母樣真菌，占15.8%，近平滑假絲酵母菌和熱帶念珠菌各占8.9%。上述菌株在各標(biāo)本中的分布以痰培養(yǎng)為多見(jiàn)，占68.5%，其次為中段尿培養(yǎng)占23.7%，血培養(yǎng)3株，胸腹水2株，口腔分泌物2株，傷口分泌物1株，腦脊液1株。

2.2主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥性： 主要的G+對(duì)大多數(shù)頭孢菌素耐藥，且絕大多數(shù)為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA），占89.6%，僅對(duì)亞胺培南、萬(wàn)古霉素敏感。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外院內(nèi)感染病原菌多為耐藥菌株，均以G-菌為主，且條件致病菌已成為重要致病菌。近年來(lái)真菌所占比例有所上升，二重感染的情況亦不容忽視。本研究顯示，我院神經(jīng)內(nèi)科患者臨床感染的主要致病菌以G-菌為主，包括腸桿菌科的肺炎克雷伯菌（36.8%），大腸埃希菌（25.9%），非發(fā)酵菌屬的銅綠假單胞菌（17.6%），鮑曼不動(dòng)桿菌（15.8%；）與文獻(xiàn)報(bào)道相似。但產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的致病菌主要是大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌的ESBLs 檢出率較低。

3.1 細(xì)菌耐藥性變化及分析： 從耐藥性看，肺炎克雷白菌等G-桿菌對(duì)青霉素類、第一代頭孢菌素耐藥率在60%以上，只對(duì)哌拉西林有一定敏感率（耐藥率在40%以下） ，說(shuō)明此類藥不應(yīng)作為此種致病菌感染的治療；隨著第三代頭孢菌素和氟喹諾酮類的廣泛使用，而導(dǎo)致對(duì)二藥的耐藥趨勢(shì)日益嚴(yán)重，耐藥率達(dá)30%以上，臨床對(duì)其使用應(yīng)加以限制。銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況比較嚴(yán)重，并有多重耐藥性。單獨(dú)使用頭孢菌素耐藥性較高，與酶抑制劑合用可降低耐藥性。敏感性較高的是亞胺培南及喹諾酮類。但由于喹諾酮類藥物腎毒性等副作用，用藥期間宜監(jiān)測(cè)病情變化，根據(jù)腎功能及時(shí)調(diào)整劑量，以確保用藥的安全。

3.2 引起神經(jīng)內(nèi)科患者出現(xiàn)臨床感染的相關(guān)因素分析： 結(jié)果顯示致病菌以多重耐藥菌為主，可能與一下因素相關(guān)：一是神經(jīng)內(nèi)科患者為中老年腦血管病患者，常合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫力下降。二是患者病情重，生命體征不穩(wěn)定，多有意識(shí)障礙、吞咽困難、長(zhǎng)時(shí)間癱瘓臥床，高熱多汗等易繼發(fā)感染。三是患者因疾病常需要進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、吸痰、留置導(dǎo)尿、深靜脈置管等侵襲性操作，增加了感染的機(jī)會(huì)。感染部位最常見(jiàn)為呼吸道，特別是下呼吸道的感染對(duì)神經(jīng)內(nèi)科患者生命構(gòu)成了極大的威脅，其次為泌尿道，其他部位如血液、腦脊液、胸腹腔液則較少見(jiàn)。四是機(jī)械通氣的危重患者由于抗酸劑和H2 受體阻滯劑的應(yīng)用使胃液的pH 值升高，破壞了胃內(nèi)的酸性環(huán)境，降低了胃液的殺菌功能，使胃腔成為病原菌特別是G-桿菌的重要儲(chǔ)存地。通過(guò)胃- 食道反流機(jī)制，胃內(nèi)的細(xì)菌定植于口咽部，再經(jīng)吸入進(jìn)入下呼吸道，使得下呼吸道成為最常見(jiàn)的感染部位。部分患者腸道功能紊亂、屏障功能減弱，可造成腸道細(xì)菌移位而成為潛在的感染危險(xiǎn)因素。五是患者因疾病使用多種抗生素、激素，導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)，條件致病菌增生，真菌致病率增高等。

總之，隨著抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌耐藥問(wèn)題已相當(dāng)嚴(yán)重，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視抗菌藥物的合理使用，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者血、痰等標(biāo)本的送檢率，并指導(dǎo)患者做好標(biāo)本的采集，提高檢出的陽(yáng)性率， 根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)短期選用敏感藥物，減少習(xí)慣性用藥和經(jīng)驗(yàn)用藥，從而減少抗菌藥物的濫用和耐藥菌株的產(chǎn)生。參考文獻(xiàn)

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