腦出血微創(chuàng)治療中如何防范風(fēng)險(xiǎn)提高療效

【摘要】過(guò)早手術(shù)增加病人再出血或繼續(xù)出血的可能。將血壓控制在150～100mmHg左右，能減少血腫擴(kuò)大及術(shù)后再出血。術(shù)前盡量不用甘露醇治療，如果需要可用速尿40mg靜注。對(duì)于頂額枕葉的血腫可用顱骨的正中線定位，較眼耳線定位更可靠。直接進(jìn)針到血腫中心部位的方法有些不妥，易引起再出血。先進(jìn)針于血腫邊緣，將血腫周圍析出的血清和自溶的早期出血引流出來(lái)。迅速減小了血腫體積，減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，將血清中的凝血酶引流出來(lái)，減輕了腦水腫的程度，抽吸點(diǎn)距出血點(diǎn)較遠(yuǎn)，減小了再出血的可能。較大血腫多主張兩針穿刺對(duì)沖引流。早期對(duì)沖引流不妥，對(duì)流沖洗使血腫中心的積血很快引出，出血點(diǎn)失去保護(hù)易引起再出血，且引流不均，兩針外圍積血易殘留。兩針距離遠(yuǎn)點(diǎn)，各自引流，血腫縮小后再對(duì)沖引流更為安全徹底。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)； 醫(yī)療糾紛； 血腫中心； 出血點(diǎn)； 凝血酶； 血腫邊緣

【中圖分類號(hào)】R722.15+1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515（2012）11-029-02

近幾年腦出血的微創(chuàng)逐漸普及，治療效果逐漸得到共識(shí)，我院從2008到2012年共進(jìn)行腦出血微創(chuàng)清除術(shù)300余例?，F(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有幾點(diǎn)心得：

1病例的選擇和術(shù)前談話

1.1對(duì)于意識(shí)清晰，功能受損較輕，愈后較好的病人，應(yīng)盡量?jī)?nèi)科保守治療，包括基底節(jié)區(qū)出血腦葉出血小于30毫升，丘腦出血小腦出血小于15毫升，這類病人如選擇手術(shù)并不能明顯改善病人愈后，而病人家屬期望值較高，萬(wàn)一病情惡化或療效不滿意極易引起醫(yī)療糾紛，對(duì)于發(fā)病時(shí)間短，病情有惡化可能，應(yīng)有手術(shù)和保守治療的兩手準(zhǔn)備。

1.2對(duì)于嗜睡至淺昏迷的病人，功能受損較重，保守治療療效極差，且死亡率較高的這類病人，應(yīng)選擇微創(chuàng)手術(shù)。包括基底節(jié)出血30～60mml，丘腦出血15～30mml的病人。術(shù)前談話應(yīng)客觀、誠(chéng)實(shí)、說(shuō)明手術(shù)的必要性和優(yōu)點(diǎn)，更應(yīng)說(shuō)明手術(shù)的局限性和風(fēng)險(xiǎn)，避免病人家屬誤認(rèn)手術(shù)是萬(wàn)能的。

1.3對(duì)于中深度昏迷，特別是高齡，身體素質(zhì)差的病人應(yīng)該先選擇微創(chuàng)手術(shù)。這類病人不能承受開顱手術(shù)，保守治療死亡率極高，幾乎無(wú)存活可能，只有選擇做微創(chuàng)手術(shù)。詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)，不能保證療效承諾，充分征求病家意見，了解病家真實(shí)想法，讓病家獨(dú)立選擇。

2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及術(shù)前治療準(zhǔn)備

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，目前觀點(diǎn)不太一致，有人主張手術(shù)越早越好，有人主張應(yīng)在發(fā)病后6小時(shí)，甚至24小時(shí)之后手術(shù)更好，本人認(rèn)為應(yīng)根據(jù)病人具體情況，盡量晚些時(shí)間手術(shù)，過(guò)早手術(shù)不僅增加病人再出血或繼續(xù)出血的可能，由于時(shí)間過(guò)早，尤其是發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的病人，出血可能并未停止，術(shù)后出血部位壓力梯度增加，引發(fā)再出血或出血更難停止。另外早期血腫凝固，易引流不暢，病情加重，使病家誤認(rèn)手術(shù)所致，引起糾紛。如病情允許，不如6小時(shí)后或更長(zhǎng)時(shí)間后手術(shù)。對(duì)于相對(duì)較輕的病人，術(shù)前應(yīng)復(fù)查CT，觀察血腫是否腫大，因部分病人盡管臨床病情未明顯加重，但血腫卻有明顯擴(kuò)大，手術(shù)后CT血腫較前擴(kuò)大，引起家人不理解，誘發(fā)糾紛。而對(duì)于中深度昏迷特別是有腦疝早期表現(xiàn)的病人，因盡早手術(shù)，以期挽救病人生命。關(guān)于術(shù)前病人術(shù)前血壓的控制水平，一般認(rèn)為血壓不高于200～20mmHg，不降壓處理。人們普遍擔(dān)心，降低血壓可降低腦灌注壓，從而加重TSH的血液供應(yīng)障礙，過(guò)度降壓有可能加重腦缺血，對(duì)病人功能恢復(fù)不利。本人體會(huì)將血壓控制在150～100mmHg左右為益，有望抑制超早期血壓增高→活動(dòng)性出血→顱壓增高→血壓更高的惡性循環(huán)，既有利于控制血壓，又能減少血腫擴(kuò)大及術(shù)后再出血的機(jī)會(huì)，避免了血腫擴(kuò)大或再出血對(duì)病人預(yù)后不利影響，如果有條件監(jiān)護(hù)顱壓變化，并注意維持足夠的腦灌注壓，效果會(huì)更好。

術(shù)前盡量不用甘露醇治療，如果需要可用速尿40mg靜注，即能降低顱內(nèi)壓又能控制血壓。盡管TSH在24小時(shí)內(nèi)可有水腫發(fā)展，但在此期間，突出的矛盾仍為血腫本身對(duì)組織的壓迫及持續(xù)出血、血腫擴(kuò)大導(dǎo)致的腦疝。甘露醇能有效降低顱內(nèi)壓，且使血壓短暫升高，從而血管內(nèi)壓力與血腫周圍的壓力梯度增加，誘發(fā)或加重出血，甘露醇使用后病人臨床表現(xiàn)短暫的平穩(wěn)甚至減輕，術(shù)后病情表現(xiàn)不減輕或加重，易引起病人家屬的誤解，另外甘露醇降低顱內(nèi)壓減小了血腫內(nèi)壓，使血腫引流慢且不徹底。當(dāng)然對(duì)于有中深度昏迷或有腦疝發(fā)生的病人，術(shù)前要用甘露醇以降低顱內(nèi)壓增加搶救的成功的機(jī)會(huì)。

3手術(shù)進(jìn)針部位、方向及深度的選擇、手術(shù)抽吸量的掌握

對(duì)于基低節(jié)區(qū)出血用眼--耳線定位較準(zhǔn)確，但由于病人躁動(dòng)等原因，CT也有一定的偏差，有時(shí)左右半球并不在一個(gè)解剖層面，可應(yīng)用解剖知識(shí)給予矯正。額頂葉及枕葉出血的病人定位更易偏差，應(yīng)仔細(xì)矯正或在血腫部位頭皮放置標(biāo)志物來(lái)幫助定位。我們用4cm細(xì)銅線膠布固定，然后復(fù)查CT定位效果很好。進(jìn)針?lè)较颍阂话闶钦龑?duì)血腫中心，垂直于顱骨面，有利于進(jìn)針時(shí)的固定，進(jìn)、拔針較為容易。對(duì)于頂額枕葉的血腫可用顱骨的正中線定位，較眼耳線定位更可靠。關(guān)于進(jìn)針深度，過(guò)去主張直接進(jìn)針到血腫中心部位，本人在實(shí)踐中體會(huì)這種方法有些不妥。因血腫中心多靠近出血點(diǎn)，抽吸后出血點(diǎn)內(nèi)外壓力差急驟增大，易引起再出血，且血腫中心的血液較為凝固，不易抽出，本人曾經(jīng)遇到幾例穿刺后抽不動(dòng)，誤認(rèn)為未在血內(nèi)，但復(fù)查CT卻在血腫中心部位，稍退針后抽吸順利。以后手術(shù)時(shí)先進(jìn)針于血腫邊緣。先將血腫周圍析出的血清和自溶的早期出血引流出來(lái)。一方面迅速減小了血腫體積，減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，另一方面將血清中的凝血酶引流出來(lái)，從而減輕了腦水腫的程度，更重要的是抽吸點(diǎn)距出血點(diǎn)較遠(yuǎn)，不會(huì)引起出血部位壓力梯度的迅速增大，減小了再出血的可能。隨著血腫體積的縮小和出血部位的穩(wěn)定，再逐漸進(jìn)針使引流更為安全徹底。穿刺后第一次抽吸量不宜過(guò)大，應(yīng)輕柔不能強(qiáng)行抽吸，對(duì)于血腫較小發(fā)病時(shí)間較短，意識(shí)狀態(tài)較輕的病人可不抽吸，僅用尿激酶2萬(wàn)單位保留，適時(shí)放開引流，因?yàn)閷?duì)這類病人強(qiáng)制抽吸易引起再出血使病情加重。對(duì)于血腫較大危機(jī)生命或發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)超過(guò)6小時(shí)的病人，血腫部分溶解，抽吸較容易，可抽出血腫的30%左右，以期減小對(duì)腦組織的壓迫損傷。

4術(shù)后沖洗引流，拔針時(shí)機(jī)的掌握，拔針困難時(shí)的處理

術(shù)后沖洗是腦出血微創(chuàng)清除時(shí)的主要工作，早期2～4小時(shí)沖洗一次，2～4天后8～12小時(shí)沖洗一次。早期每次沖洗量2～10mml，應(yīng)緩慢沖洗切忌過(guò)度沖洗，欲速而不達(dá)，誘發(fā)再出血。一般用5～10mml緩慢沖洗后，尿激酶2～4萬(wàn)單位保留2～4小時(shí)放開引流，病情較重者開始可保留半小時(shí)到1小時(shí)放開，以后逐漸延長(zhǎng)保留時(shí)間。2～5天后，血腫引流可達(dá)90%以上。較大血腫多主張兩針穿刺對(duì)沖引流。本人體會(huì)早期對(duì)沖引流不妥，兩針相距3～5cm為宜，相距過(guò)近，一方面手術(shù)時(shí)不方便操作，另一方面兩針距離近，很快相通，對(duì)流沖洗使血腫中心的積血很快引出，出血點(diǎn)失去保護(hù)易引起再出血，且引流不均，兩針外圍積血易殘留。兩針距離遠(yuǎn)點(diǎn)，各自引流，血腫縮小后再對(duì)沖引流更為安全徹底。引流3～5天后可復(fù)查CT，考慮拔針。拔針時(shí)易緩慢，如果拔針困難，不要強(qiáng)行拔針，防止斷針，應(yīng)將保存的金屬針芯插入，用持針器緩慢旋轉(zhuǎn)拔出。