論如何加強對重癥腦卒中患者的監(jiān)護和治療

【中圖分類號】Q983+.5【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515（2012）11-043-01

近年來隨著神經(jīng)科重癥監(jiān)護病房（NICU）相繼建立，加強了對重癥腦卒中患者的監(jiān)護和治療，但重癥腦卒中患者致殘率和死亡率仍然很高。現(xiàn)對本院NICU中急性腦卒中患者死亡的危險因素進行分析。

1臨床資料

1.1一般資料：2010年3月～2011年7月本院NICU收住的急性腦卒中患者137例，男84 例，女 53 例；年齡 34～91歲，平均（71±11.7）歲；病程均<72 h。其中腦出血64例，腦梗死73例；均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實。

1.2臨床資料：根據(jù)患者出NICU時的結(jié)局，將患者分為死亡組（28例）和存活組（109例）。

1.3危險因素的單因素分析： 急性腦卒中患者的年齡、入院時血糖水平、昏迷、高熱、肺部疾病、房顫/心臟擴大、卒中病史、機械通氣、急性生理與慢性健康評估（APACHE）Ⅱ評分、腦中線移位、鼻飼管、導(dǎo)尿管及合并肺部感染共13個危險因素在死亡組與存活組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05～0.01）。死亡組和存活組患者臨床資料的比較（略）注：與存活組比較*P<0.05，**P<0.01

1.4多因素Logistic回歸分析： 對上述具有統(tǒng)計學(xué)意義的13個危險因素的多因素Logistic回歸分析顯示：昏迷、高熱、合并肺部感染、機械通氣以及房顫/心臟擴大是與急性腦卒中患者死亡有關(guān)的高危因素。

2 急性腦卒中患者死亡危險因素Logistic回歸分析

2討論

本組資料顯示，急性腦卒中患者的死亡受多種因素影響。單因素分析顯示，年齡、入院時血糖水平、昏迷、高熱、肺部疾病、房顫/心臟擴大、卒中史、機械通氣、APACHEⅡ評分、腦中線移位、鼻飼管、導(dǎo)尿管及合并肺部感染等指標具有統(tǒng)計學(xué)意義。但未能綜合各種危險因素，沒有反映各種危險因素在預(yù)測急性腦卒中患者死亡中所占的地位高低。進一步對這13個指標進行多因素Logistic回歸分析，其中昏迷、高熱、合并肺部感染、機械通氣、房顫/心臟擴大5個指標進入多元回歸方程，提示這5個指標為影響急性腦卒中患者死亡的高危因素。其重要性比年齡、入院時血糖水平、肺部疾病史、卒中史、APACHEⅡ評分、腦中線移位、鼻飼管和導(dǎo)尿管等指標更具臨床意義，應(yīng)引起臨床醫(yī)護人員的高度重視。

在本組患者中有29例入院時出現(xiàn)昏迷，其中死亡15例（51.7%），明顯高于非昏迷患者，與文獻報道一致。昏迷的患者腦組織損傷相對較重，可能系急性雙側(cè)大腦半球較為嚴重的彌漫性病變或者累及腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)。由于昏迷，患者自主吞咽和咳嗽反射減弱而引起呼吸道分泌物排出困難；食管下段括約肌的功能損害和胃排空延遲，增加反流誤吸的機會。另外，意識障礙患者常伴顱內(nèi)壓增高而嘔吐，更易發(fā)生誤吸，這些均增加肺部感染的幾率。

肺部感染是急性腦卒中最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約7%～21%，是卒中患者病情惡化和死亡的主要原因之一。并發(fā)肺部感染者的住院時間延長，肺部感染后30 d死亡率增加6倍。有報道死亡的卒中患者中大約10%死于肺部感染。本組發(fā)生肺部感染64例，死亡25例（39%），明顯高于上述報道。原因可能為本組均為重癥腦卒中患者，感染的發(fā)生、發(fā)展與患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、卒中的部位、病情嚴重程度、全身和呼吸系統(tǒng)局部的免疫功能下降及不恰當(dāng)?shù)闹委熡嘘P(guān)，細菌定植、誤吸和機體抵抗力減弱是并發(fā)肺部感染的重要環(huán)節(jié)。

機械通氣作為生命支持方法經(jīng)常應(yīng)用于有意識障礙、氣道不暢及呼吸衰竭的腦卒中患者。需要機械通氣的患者或重癥腦卒中影響呼吸中樞，或合并嚴重的肺部感染，預(yù)后不好，30 d死亡率約65%，生存者神經(jīng)功能缺損程度也較重。本組有19例患者采用機械通氣輔助呼吸，死亡14例。機械通氣的高死亡率和高醫(yī)療代價使部分學(xué)者提出了患者是否需要進行機械通氣的探討。

房顫/心臟擴大是腦卒中患者較常見的基礎(chǔ)疾病。部分房顫可能是在心臟功能不佳的基礎(chǔ)上，急性腦卒中后應(yīng)激反應(yīng)誘發(fā)。房顫或心臟擴大的患者，心電活動不穩(wěn)，加上急性腦卒中相應(yīng)腦葉受累后，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，心臟事件的發(fā)生率增加。另外這些患者容易出現(xiàn)肺瘀血，增加肺部感染的幾率，也使死亡的危險性增加。

綜上所述，影響NICU中急性腦卒中患者死亡的危險因素有多種，綜合分析各因素間的相關(guān)性有利于臨床醫(yī)師對病情進行觀察及對病情變化作出較為準確的預(yù)測，控制不利因素，完善治療手段。通過多因素分析，預(yù)防和恰當(dāng)治療急性腦卒中后肺部感染、有效控制高熱，對臨床有房顫/心臟擴大、昏迷及需要機械通氣的患者積極采取有效防治措施，可以降低急性腦卒中患者的死亡率，改善其預(yù)后。參考文獻

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