論如何加強對重癥腦卒中患者的監護和治療

【中圖分類號】Q983+.5【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515（2012）11-043-01

近年來隨著神經科重癥監護病房（NICU）相繼建立，加強了對重癥腦卒中患者的監護和治療，但重癥腦卒中患者致殘率和死亡率仍然很高。現對本院NICU中急性腦卒中患者死亡的危險因素進行分析。

1臨床資料

1.1一般資料：2010年3月～2011年7月本院NICU收住的急性腦卒中患者137例，男84 例，女 53 例；年齡 34～91歲，平均（71±11.7）歲；病程均<72 h。其中腦出血64例，腦梗死73例；均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準，并經頭顱CT或MRI證實。

1.2臨床資料：根據患者出NICU時的結局，將患者分為死亡組（28例）和存活組（109例）。

1.3危險因素的單因素分析： 急性腦卒中患者的年齡、入院時血糖水平、昏迷、高熱、肺部疾病、房顫/心臟擴大、卒中病史、機械通氣、急性生理與慢性健康評估（APACHE）Ⅱ評分、腦中線移位、鼻飼管、導尿管及合并肺部感染共13個危險因素在死亡組與存活組間差異有統計學意義（P<0.05～0.01）。死亡組和存活組患者臨床資料的比較（略）注：與存活組比較*P<0.05，**P<0.01

1.4多因素Logistic回歸分析： 對上述具有統計學意義的13個危險因素的多因素Logistic回歸分析顯示：昏迷、高熱、合并肺部感染、機械通氣以及房顫/心臟擴大是與急性腦卒中患者死亡有關的高危因素。

2 急性腦卒中患者死亡危險因素Logistic回歸分析

2討論

本組資料顯示，急性腦卒中患者的死亡受多種因素影響。單因素分析顯示，年齡、入院時血糖水平、昏迷、高熱、肺部疾病、房顫/心臟擴大、卒中史、機械通氣、APACHEⅡ評分、腦中線移位、鼻飼管、導尿管及合并肺部感染等指標具有統計學意義。但未能綜合各種危險因素，沒有反映各種危險因素在預測急性腦卒中患者死亡中所占的地位高低。進一步對這13個指標進行多因素Logistic回歸分析，其中昏迷、高熱、合并肺部感染、機械通氣、房顫/心臟擴大5個指標進入多元回歸方程，提示這5個指標為影響急性腦卒中患者死亡的高危因素。其重要性比年齡、入院時血糖水平、肺部疾病史、卒中史、APACHEⅡ評分、腦中線移位、鼻飼管和導尿管等指標更具臨床意義，應引起臨床醫護人員的高度重視。

在本組患者中有29例入院時出現昏迷，其中死亡15例（51.7%），明顯高于非昏迷患者，與文獻報道一致。昏迷的患者腦組織損傷相對較重，可能系急性雙側大腦半球較為嚴重的彌漫性病變或者累及腦干網狀上行激活系統。由于昏迷，患者自主吞咽和咳嗽反射減弱而引起呼吸道分泌物排出困難；食管下段括約肌的功能損害和胃排空延遲，增加反流誤吸的機會。另外，意識障礙患者常伴顱內壓增高而嘔吐，更易發生誤吸，這些均增加肺部感染的幾率。

肺部感染是急性腦卒中最常見的并發癥，其發生率約7%～21%，是卒中患者病情惡化和死亡的主要原因之一。并發肺部感染者的住院時間延長，肺部感染后30 d死亡率增加6倍。有報道死亡的卒中患者中大約10%死于肺部感染。本組發生肺部感染64例，死亡25例（39%），明顯高于上述報道。原因可能為本組均為重癥腦卒中患者，感染的發生、發展與患者的基礎狀態、卒中的部位、病情嚴重程度、全身和呼吸系統局部的免疫功能下降及不恰當的治療有關，細菌定植、誤吸和機體抵抗力減弱是并發肺部感染的重要環節。

機械通氣作為生命支持方法經常應用于有意識障礙、氣道不暢及呼吸衰竭的腦卒中患者。需要機械通氣的患者或重癥腦卒中影響呼吸中樞，或合并嚴重的肺部感染，預后不好，30 d死亡率約65%，生存者神經功能缺損程度也較重。本組有19例患者采用機械通氣輔助呼吸，死亡14例。機械通氣的高死亡率和高醫療代價使部分學者提出了患者是否需要進行機械通氣的探討。

房顫/心臟擴大是腦卒中患者較常見的基礎疾病。部分房顫可能是在心臟功能不佳的基礎上，急性腦卒中后應激反應誘發。房顫或心臟擴大的患者，心電活動不穩，加上急性腦卒中相應腦葉受累后，自主神經系統功能失調，心臟事件的發生率增加。另外這些患者容易出現肺瘀血，增加肺部感染的幾率，也使死亡的危險性增加。

綜上所述，影響NICU中急性腦卒中患者死亡的危險因素有多種，綜合分析各因素間的相關性有利于臨床醫師對病情進行觀察及對病情變化作出較為準確的預測，控制不利因素，完善治療手段。通過多因素分析，預防和恰當治療急性腦卒中后肺部感染、有效控制高熱，對臨床有房顫/心臟擴大、昏迷及需要機械通氣的患者積極采取有效防治措施，可以降低急性腦卒中患者的死亡率，改善其預后。參考文獻

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