急性胃穿孔的診斷與治療

【摘要】目的：對急性胃穿孔的臨床表現，診斷以及治療方法進行探討。方法：選取本院于2008年6月～2011年12月收治的45例急性胃穿孔患者，對其發病史，發病原因，診斷及治療方式，術后并發癥及護理進行回顧性分析。 結果：所選病患中，1例由于急性胃穿孔休克，術后并發肺部感染引起臟器功能衰竭而死亡。治愈44例，治愈率97.8%；其中12例發生術后并發癥。結論：導致胃穿孔的主因是胃潰瘍，在診治過程中，需要對患者的臨床表現及體征進行準確判斷，選擇合適的治療方式，并密切注意患者術后的恢復情況，降低術后并發癥的發生率。

【關鍵詞】胃穿孔； 急性； 并發癥

【中圖分類號】R322.4+4【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515（2012）11-062-02

引起急性胃穿孔的原因有很多，最常見普遍的誘因是胃潰瘍。胃穿孔發病快，致死率高，是外科最常見的急腹癥。早期的診斷與治療是降低其感染率、死亡率的關鍵。本文將對此進行探討。

1資料與方法

1.1一般資料：本組選取的45例急性胃穿孔患者中，男性32例，女性13例，年齡為 28～ 72歲，平均年齡46.8歲。其中空腹穿孔32例，飽腹穿孔13例。就診時發病時間7h～72h，平均時間 48h。45例患者中，有胃潰瘍病史者35例，臨床確診潰瘍性穿孔42例，癌性穿孔2例，外傷性穿孔1例，穿孔并發出血者8例。

1.2臨床表現：休克癥狀者3例，惡心嘔吐者38例，腹脹便秘者13例，上腹部觸痛為主者20例，右下腹部觸痛為主者12例，上腹部劇烈疼痛者13例，36例發現膈下游離氣體。

1.3治療方法：空腹穿孔患者中，8例患者行保守治療，采取禁食，腸胃持續性減壓，調整體位，給予靜脈營養支持及抗生素抗感染。其中1例在保守治療后5h腹膜炎癥加重，轉手術治療。34例患者行穿孔修補術治療。3例患者在家屬同意下，行胃大部切除術。

2結果

本組治療中，1例患者由于術前處于深度休克狀態，有反復胃潰瘍病史，在行胃大部切除術后1h內，并發肺部感染引發臟器功能衰竭死亡。8例患者由于穿孔小，穿孔時間<12h，腹部穿刺陽性，其中7例在經保守治療后痊愈，1例保守治療后由于腹膜炎癥加重，轉手術治療，行穿孔修補術。本組治療后，12例發生術后并發癥，其中肺部感染5例，腹腔感染6例，切口感染1例。

3討論

3.1臨床診斷： 急性胃穿孔患者通常表現為腹部劇痛難忍，穿孔后胃內的胃液，食物等液體會流入腹腔，引起持續腹痛，強烈的刺激容易導致化學性腹膜炎，更嚴重者會導致患者休克，穿孔6h內如得不到及時處理，會引起合并細菌感染，導致化膿性腹膜炎。因此，早期的診斷及及時治療，對急性胃穿孔的治療效果起著決定性作用。

從本組的診治結果來看，胃潰瘍病史是誘發急性胃穿孔的主因。在臨床中，消化性潰瘍胃穿孔病患常伴胃潰瘍病史，本組中78%（35/45）的患者就伴有胃潰瘍病史。而由于胃潰瘍病程長且易多次反復發作，胃潰瘍患者對胃部的不適感都有著較強的耐受力，因此在診斷時，要對患者病史進行詳細了解，譬如是否會感到胃反酸、胃暖氣等；服用堿性藥物是否會減緩疼痛；是否覺得心窩處有燒灼樣痛感等，以對患者的病情程度進行判斷。

胃穿孔患者臨床上明顯的表現有惡心，反酸，暖氣，腹部劇痛、局限性壓痛、反跳痛等，穿孔的瞬間上腹呈刀割樣劇痛，并放射至肩部且擴展至全腹。患者腹部肌肉呈“板狀腹”，按壓無彈性，按壓疼痛。叩診可診斷出“氣腹癥”，說明胃內的空氣已經進入到腹部。患者四肢發涼、心慌氣短、血壓下降，經X線檢查顯示有膈下游離其他，腹部穿刺結果呈陽性。由于腹腔氣體少，立位腹部平片無法發現膈下游氣體者，需進一步行腹部穿刺、穿刺液行鏡下涂片以及B超來進一步確診。

3.2治療方式的選擇： 臨床上對于胃穿孔的治療主要有三種：保守性治療，單純穿孔修補術以及胃切除手術。保守性治療是通過調整患者體位，將滲出液限制在腹腔之內，并給予腸外營養支持及抗生素抗感染，促進穿孔部位形成肉芽組織，填補穿孔。本組中有8例患者行保守治療，7例治愈（87.5%），1例由保守治療轉修補手術治療。保守治療可使患者避免了一次手術，且并發癥少，可以節省患者的住院時間及費用，但其也存在缺點，一旦治療失敗后，再轉手術治療會增加并發癥的發生幾率及死亡率，且無法辨別癌癥穿孔，因此必須掌握好適應癥。對于穿孔時間短，孔徑短，年紀輕，且不伴隨出血，幽門阻塞的患者可考慮。本組的8例患者，年齡在28～40歲之間，平均年齡33.3歲，穿孔時間均<12h，疼痛局限。保守治療后需密切注意患者病情的變化，一旦出血腹痛加劇，腹痛范圍擴大，需及時轉做手術治療。單純穿孔修補術的有點是手術操作簡單、術中創傷輕、麻醉時間短、術后恢復快，由于損傷輕，干擾小，也避免了傷口裂口引起的腹壁感染等傳統并發癥。本組中34例行穿孔修補術，具體手術方式為：通過腔鏡探查腹腔內情況并清理膿性滲液（對于胃內容物較多者用吸引器伸入胃腔吸盡胃液），找到穿孔部位，在距穿孔邊緣5mm處的胃壁，由穿孔的兩側向中心縫合，覆蓋并修補穿孔部位。胃大部切除術的特點是手術時間持續長，且修補術更復雜，其優點在于一次切除術可以有效防止由于潰瘍部位未切除而引起的再穿孔、狹窄梗阻或者癌變，對于潰瘍反復發作，病情急且需要及時治療的患者，可采取胃大部切除術，本組中3例患者在經家屬同意后，行胃大部切除術，1例由于并發肺部感染引發臟器功能衰竭死亡，2例術后恢復良好。

參考文獻

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