52例多發肋骨骨折伴創傷性濕肺的治療體會

【摘要】目的：探討多發肋骨骨折伴創傷性濕肺的臨床特征及救治體會。方法：回顧性分析我院2009年8月至2012年7月間收治的52例多發肋骨骨折伴創傷性濕肺的臨床診斷和治療經驗，對創傷性濕肺的診斷、發病機理及治療等問題進行分析。結果：全組52例病人診斷明確，治療效果滿意，痊愈出院。結論：多發肋骨骨折伴創傷性濕肺均伴有既往關注較少的肺內高壓及原發創傷共同導致的肺損傷，積極的治療可獲得較好療效。

【關鍵詞】多發肋骨骨折；創傷性濕肺；肋骨固定術

【中圖分類號】R274.1【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515（2012）11-087-02

創傷性濕肺又稱濕肺綜合征，是胸部外傷中比較常見的并發癥之一，近年來該病發生率呈逐漸上升的趨勢，主要是受到了迅猛鈍性傷所致，常見有車禍、打擊傷、擠壓傷、跌落傷等。但是由于對其認識不足，檢查不及時或者是檢查技術不敏感導致該傷被胸部的其他傷所掩蓋，往往被忽視或者漏診。我院回顧性分析了自2009年8月至2012年7月間收治的52例患者的資料，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料：52例中，男性37例，女性15例，年齡21～75歲，受傷至就診時間0.5～5.5h。車禍致傷27例（51.9%），高處墜落傷11例（21.3%），打架致傷10例（19.2%），房屋倒塌砸傷2例（3.8%），其他原因致傷2例（3.8%）。均合并肋骨骨折，其中雙側肋骨骨折38例，單側肋骨骨折14例；胸壁反常呼吸5例，氣胸10例，血胸8例，血氣胸25例，四肢骨折2例，腎挫傷2例，膈肌破裂1例，創傷性休克5例，急性呼吸窘迫綜合癥4例。

1.2臨床表現：全組病例均有不同程度的胸痛、胸悶、呼吸急促，嚴重的有呼吸困難、發紺、血性泡沫痰、心動過速和血壓下降等表現。血性泡沫痰22例（42.3%），肺部濕啰音48例（92.3%），低氧血癥20例（38.5%）。

2治療與轉歸

給予暢通呼吸道、吸氧、心電監護、棉墊加壓多頭帶固定塌陷的胸壁等綜合措施，必要時使用呼吸機輔助呼吸。其中行胸腔閉式引流43例（82.7%），肋骨記憶合金肋骨環抱器固定32例（61.5%），呼吸機治療5例（9.6%），剖胸止血3例（5.8%），膈肌修補1例（1.9%）。治療后全部痊愈出院52例（100%），住院期間復查胸部CT示病灶1周內吸收28例，2周內吸收20例，3～4周吸收4例。

3討論

創傷性濕肺是指胸部損傷引起的肺組織充血，間質水腫，或出血的綜合性病變。嚴重胸外傷時，胸腔內壓力突然增高，末梢小支氣管和肺泡毛細血管破裂，形成水腫、出血，而外力消除后，胸廓回到原來位置，胸腔瞬間負壓，使原損傷區進一步加重。胸部受嚴重損傷后，末梢小支氣管肺泡肺間質大量滲出液潴留，發生支氣管堵塞而進一步加重呼吸道阻力，引起通氣功能障礙，造成缺氧，使肺組織毛細血管通透性增強，更多液體進入肺部，肺泡氣體交換發生障礙，形成換氣功能障礙。給予有效的有創機械通氣后，可積極改善通氣及換氣障礙，尤其創傷后昏迷的患者，可保持氣道通暢并促進痰液的引流，另外可保持胸壁的穩定性[1]。

創傷性濕肺的形成受到多種因素的影響，其發病的機制主要表現為：（1）、支氣管-肺泡阻塞：肺部受傷后出血，導致患者缺氧以及肺泡血管的通透性改變，使肺泡中的液體增多，形成肺段肺炎或者大葉性肺炎。本組患者12例，占23.1%，此類患者的濕肺消散速度較慢。（2）、肺循環障礙：是濕肺形成的最根本原因，胸部受傷以后，創傷的組織和血小板會釋放出活性物質，例如：兒茶酚胺、5-羥色胺，而這些物質會進入人體的血液循環，導致肺血管痙攣和彌漫性支氣管的收縮，從而使得肺血流量減少，而且很容易在血管的破損處形成微血栓，使血管的內壓增高，最后造成血漿中的水分子和低分子物質外溢形成了濕肺。此類患者的肺部如果能及時得到緩解，濕肺現象一般在7d左右就能得到緩解。（3）、嚴重休克：患者在嚴重休克時，很容易造成肺微動脈高壓出現，而且會造成肺部的分流加重，導致嚴重缺氧，從而會引起肺間質和肺毛細血管的水腫，肺部的表面活性物質減少，肺順應性消失，形成肺透明膜，最終會引起肺僵硬和肺泡的萎縮，引起間質型創傷性濕肺。

創傷性肺囊腫及肺血腫是較重肺撕裂傷的X線征象，當肺有不同程度的撕裂后出現的X線表現。其囊壁在鏡下不具備真性囊腫的結構，為肺實質撕裂后，氣體或液體進入肺組織表現的氣囊腫、肺血腫，一般縱隔及皮下氣腫等征象均為創傷累及縱隔或壁層胸膜時產生。

創傷性濕肺的診斷主要依靠患者的臨床表現、血氣分析和胸部CT檢查，由于其具有較高的密度分辨力，對創傷性濕肺診斷的準確性幾乎可達100%。本組患者均行胸部CT檢查而明確診斷。具體的CT表現主要分為4型：（1）間質型：表現為肺血管影增粗、模糊且粗細不均勻。（2）彌漫實變型：表現為肺實質內散在斑點狀、小片絮狀稍高密度影。（3）云霧型：呈毛玻璃樣改變的云霧狀稍高密度影（即面紗征）。（4）節段滲出型：表現為大片狀或呈葉、段分布的高密度影[2]。

本組病例創傷性濕肺出現時間最短在傷后2h，最長7d。病變的消散時間與患者的創傷程度及涉及的范圍有關，此組患者消散的時間最短2d，最長24d，正常情況下3～5d吸收。

外科手術治療主要應用于：①胸腔引流管不斷有氣排出，呼吸困難無好轉，常提示肺有較大裂口或支氣管損傷，不能自行愈合，予以手術修補，無法修補者則作肺部分切除或肺葉切除術。②胸腔閉式引流術后發現胸腔內有進行性出血者，予以行手術治療。胸壁血管破裂出血者作縫扎止血，肺撕裂傷出血創面大且無法縫合及修補止血時須作肺部分切除或肺葉切除術止血。③胸壁反常呼吸明顯呼吸運動，可行記憶合金肋骨環抱器做內固定治療，本組32例均行記憶合金肋骨環抱器內固定治療，術后均恢復良好。

綜上所述，創傷性濕肺的診斷及治療并不困難，關鍵在于早期診斷，并及時給予恰當的治療，要保護好肺功能，避免進一步肺損害，防止急性呼吸窘迫綜合征的發生，才能提高治愈率。

參考文獻

[1]森洋.現代機械通氣的理論和實踐[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2004：593.

[2]戴暢，馬海永.急性胸部創傷的X線分析[J].農墾醫學，2006，28（4）：268～269.