宮角妊娠破裂出血診治1例

【中圖分類號】Q492.6【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515（2012）11-096-01

1病例資料

患者，35歲，女性，因“停經3+月，腹痛、嘔吐3小時”急診救護車送院。患者平素月經欠規則，末次月經2012-04-10，自訴停經1+月后檢查為早孕，7月23日在外院檢查為宮內妊娠 單活胎 約14+周，自覺孕期無特殊。于8月7日早晨9時無明顯誘因出現腹痛，較劇烈，伴嘔吐，嘔吐物為胃內容物，有肛門墜脹感，無陰道流血，無昏厥，無腹瀉，當時未行處理，后腹痛加劇，伴大汗淋漓，神志尚清，我院急診科出車接回時已神志模糊，血壓不能測出，出現抽搐，即予抗休克治療，并立即由我科會診。患者曾于1997年行輸卵管結扎術，2011年行輸卵管復通術。

入院后查體：T：36.5℃，P：70次/分，R：24次/分，BP：70/36mmHg，發育正常，被動體位，急性面容，表情淡漠，神志模糊，查體不合作，皮膚蒼白，未見皮疹及出血點，全身淺表淋巴結無腫大。結膜無充血，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及病理性雜音。腹部稍隆起，腹部稍緊張，壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音（+），腸鳴音正常。脊柱四肢無異常，未見病理反射。急查B超示：子宮破裂？異位妊娠？單死胎，如孕16周大小。急查血常規：WBC 7.5×10^9/L，RBC 0.77×10^12/L，HGB 24g/l。診斷1.腹痛查因：異位妊娠？子宮破裂？ 2.失血性休克 3.極重度貧血 4.孕3產2孕16+周 單死胎。

患者入院后即予快速補液抗休克，并請區重癥孕產婦搶救小組現場協助搶救。于14：30分完善術前準備送手術室局麻下行急診剖腹探查術。術中見：右側子宮角部妊娠破裂出血，破裂口約8cm×8cm，邊緣尚齊整，孕囊已由子宮完全排出，羊膜囊包裹胎兒、羊水、外附胎盤，雙側輸卵管較短，長約6cm，雙側卵巢正常，宮腔積血約3000ml。吸盡腹腔積血，剪開羊膜囊，見羊水約100ml，取出胎兒（如孕3+月大小，男性死胎），取出羊膜囊及胎盤后開始行右側宮角修補術，充分暴露子宮破口，修剪破口邊緣，清理殘留胎盤，子宮破口予3-0可吸收線連續縫合修補，并予熱鹽水濕敷，垂體后葉素6u宮肌注射止血，子宮出血停止；清理腹腔積血，放置引流管后，行常規縫合。手術過程順利，術中出血約100ml，總出血量3100mmHg，尿量300ml，尿色清，補液3200ml，紅細胞10u，冷沉淀8u，血漿1000ml。術畢安返病房，麻醉已醒，BP100/70mmHg，，HR90次/分，尿色清。術后診斷：1.右側子宮角妊娠破裂出血 2.失血性休克 3.極重度貧血 4.孕3產2孕16+周 單死胎。術后予心電監護嚴密監測血壓、脈搏，監測血紅蛋白情況，記24小時出入量，并予促宮縮及預防感染，輸液等對癥支持治療。術后患者恢復良好，于8月12日治愈出院。

2討論

子宮角妊娠：簡稱宮角妊娠，是指孕卵停留在與宮腔側面接近的輸卵管口或其間質部，并向宮腔側面發育[1]。現臨床對其常用的診斷標準為[2]：（1） 明顯腹痛，伴宮體增大且不對稱，后出現流產或陰道分娩的癥狀。（2）直視下子宮角單側增大，同時該側圓韌帶向外偏。（3）宮角可見胎盤。符合三項中的任何一項便可考慮該病。超聲檢查是目前對其最直接的檢查方式。B超下可明顯探及宮角處包塊突出，其內可見胎心、胎芽。尤其適用于臨床診斷不明確的患者。腹腔鏡下[1]可見一側宮角突起，突起處位于圓韌帶內側，突起面有較多的血管分布。而該病應注意與雙角子宮妊娠、 縱隔子宮、 妊娠合并子宮肌瘤變性等疾病相鑒別。

宮角妊娠的病情較復雜， 在對進行處理時因根據患者的具體情況采取相應的方案，主要應考慮患者的年齡、妊娠時間、胚胎情況及輸卵管是否破裂、患者是否需要保留生育功能等。如在妊娠早期已得到確診，且胚胎情況良好，可以在嚴密觀察下繼續妊娠，必要時可行保守治療以保留患者的生育能力。以往認為腹腔鏡手術不適于宮角妊娠，但隨著腹腔鏡的普及應用和手術技巧的提高，腹腔鏡手術也越來越多的被臨床醫生所采用[3]

對宮角妊娠且急性破裂的患者，臨川多以開腹手術進行治療，主要操作為：（1）切除突起的子宮角或該側輸卵管，該方式能較好的保留患者的生育功能。（2）切除突起的子宮角或該側輸卵管并將另一側輸卵管結扎，該方式不能保留患者的生育功能，適用于經產婦。（3）切開子宮，徹底清除胚胎，并修補子宮角，該方式能最好的保留患者的生育功能，適用于初產婦。（4）子宮次全切 適用于無法修補的宮角破裂，同時無生育要求的患者。

對于子宮破裂的患者， 治療原則為：抗休克、防止感染，同時行剖腹手術，手術方案也應以“快速止血”為原則制定。現臨床多以子宮破裂口修補縫合術為首選，適用于破裂時間短且破裂處整齊且無明顯感染的患者。若孕婦失血過多，且一般情況較差，同時感染不嚴重者也可以使用該縫合術進行治療。對破裂口較大且邊緣不整齊，同時破裂時間較長且感染嚴重，甚至出現組織壞死的患者應性子宮切除術。該類患者的術后處理一般以補充血容量為主，并行抗感染治療。

經及時、有效的處理后，本例患者較好的保留了生育功能，好轉后出院。

參考文獻

[1]曹澤毅等/中華婦產科學[M].人民衛生出版社，2004，1456-1458.

[2]JANSEN RPS， ELLIOT PM. Angulas intrauterine pregnancy[J].Obstet Gynecol， 1981， 58： 197- 201.

[3]GEZER A， MUTLU H. Laparoscopic management of corneal pregnancy without sutures[J]. Arch Gynecol Obstet， 2004， 270（3）：194- 196.