重度自閉癥兒童模仿能力訓練的個案分析

一、研究對象

（一）個案基本情況

晨晨（化名），男，8歲（截止至2009年2月研究開始時），獨生子女。他的母親29歲生下他。他是母親的第1胎，由產鉗夾出。5個月會喃語，1歲會說有意義的單字，2歲會說2～3個字的語詞，2歲半一次高燒后出現電報語，而后語言嚴重退化，只會發“啊”“咿”和“哦”等語音。有比較明顯的刻板行為，總是將某些物品放在固定的位置，不許他人移動。出生以來主要由母親照顧。父親工作繁忙，無暇對他照料和教育。

晨晨于2008年9月入讀培智學校學前班，在校期間表現為注意力難以集中，坐不到1分鐘就四處走動，跑離教室的行為頻繁；無目光對視；偶爾發出簡單重復的音節；有時會站在教室角落看著窗外或擺弄小球，玩小球的形式非常單一，總是不停地翻轉或用手指敲擊；對教師的教學行為和同學的言行不關注、無反應，游離在集體之外，不參與學習活動；聽到馬路上的汽車報站聲表現出“側耳傾聽”的狀態；喜歡觸摸有紋路的東西，如網格帶和塑料小籃子。

（二）診斷與評估

4歲時，母親帶其至杭州市第七人民醫院檢查，被診斷為患有自閉癥，韋氏智力測驗測量結果為重度智力殘疾。用《兒童自閉癥評定量表》（CARS）測定為50分，屬重度自閉癥兒童。訓練前，研究者利用《自閉癥兒童發展及行為量表》中的模仿能力領域共計16個項目對其進行了評估，評估結果為：模仿能力分數為4分，相對應的發展年齡為1歲3個月。

二、實施過程

訓練時間安排為每周5節課，每次35分鐘。訓練形式是一對一訓練，家長陪同參與訓練全過程。訓練分三個階段：建立信任關系、訓練先備技能和訓練模仿能力。

（一）階段一：建立信任關系（2009年3月）

晨晨第一次進入訓練室，面對陌生的環境，一直沉浸在自己的世界里，表現出“視而不見”“聽而不聞”的狀態，對研究者表現出回避和抗拒的行為。為了讓他在訓練室里建立起安全感，研究者盡量順從他，在一旁靜靜地陪伴他。當他聽到窗外的汽車報站聲后發出“啊哦哦”的聲音時，研究者也發出同樣的聲音，以模仿他來引起他的注意。

自閉癥兒童與玩具建立關系比與人建立關系更快更容易。研究者在訓練室放置了晨晨喜歡的玩具——沙槌、撥浪鼓、響板。他搖動玩具，玩具發出聲音，這令他著迷。雖然他玩玩具的方式單一、刻板、重復，要么是搖一搖，要么是拍一拍，研究者都盡量給予支持和鼓勵，不強迫他改變。與此同時，研究者也拿起同樣的玩具模仿他的樣子搖動或拍打。該階段以個案自主活動為中心，他愿意做什么就做什么，研究者不干涉，只跟隨他的行為引導，并模仿他的手勢、身體動作以及發音等。需要說明的是，研究者只模仿其適當的行為，而自我刺激行為或攻擊性行為不去模仿。

（二）階段二：訓練先備技能（2009年4月～5月）

待晨晨與研究者之間相互熟悉并建立起信任關系后，訓練進入第二階段——訓練先備技能，如安坐、專注力、目光對視訓練，這是后續訓練的前提。

1.安坐訓練

考慮到晨晨坐不到1分鐘就四處走動、跑離教室的行為頻繁，研究者在訓練初期先帶他到操場上跑幾圈、滑滑梯或爬樓梯，待其身體疲累后帶其至訓練室進行安坐練習。訓練方法有：（1）環境安置法。把訓練桌椅沿墻角放置，讓他坐在里面，研究者與他面對面坐著，避免他起身跑開。（2）使用視覺提示板。視覺提示板上貼有“上課、1、2、3、4、下課”的標簽，1、2、3、4分別代表第1、2、3、4項任務。開始訓練時只貼第1項任務單，當他無法安坐時，立刻讓他撕下“1”，接著撕下“下課”，離開坐位。隨著安坐時間的延長，可依次增加任務單的數量。（3）玩桌面游戲?？紤]到他喜歡觸摸有紋路的東西，研究者在訓練桌上放置了干燥的大豆和大米，讓他一邊觸摸一邊玩。當他有良好表現時，及時給予肯定和獎勵。此訓練持續3周，3周后他能在訓練室安坐20分鐘以上。

2.目光對視訓練

本訓練包括“看著我”和“呼叫反應”兩部分訓練內容。

“看著我”訓練：研究者與他面對面坐著，手持他喜歡的小球，舉到自己眼睛的前面，并呼喚他的名字，說：“看！”當他與研究者目光接觸了1秒鐘，研究者立刻把小球給他。“看著我”可分解成“看”—“看著”—“看著我”三個步驟來實施。在訓練過程中，逐漸延長目光接觸的時間至5秒鐘。

“呼叫反應”訓練：當他在桌面活動（摸大豆、大米）中玩耍時，研究者呼叫他的名字，當他做出反應、有目光接觸、并能答應“哎”時，研究者再站在2米遠的地方呼叫他，同時在集體活動中叫他的名字，當他有正確反應時立即予以獎勵。

經過2周的訓練，晨晨對研究者有了目光接觸行為和呼叫應答反應。

3.專注力訓練

晨晨注意力分散，無法專心注意眼前或周圍的人、物及進行的活動。于是安排了2周的專注力訓練，目的是提高他注意的穩定性和持久性。訓練在桌面活動中滲透，強調活動的豐富性和趣味性，如小貓釣魚、串珠、套環、配對、抓肥皂泡泡、拼嵌板。經過2周的訓練，晨晨能專注于手中的活動8—10分鐘。

（三）階段三：訓練模仿能力（2009年6月～2010年5月）

模仿能力訓練分為五個層次：模仿玩玩具、模仿身體動作、模仿手部動作、模仿口型和模仿發聲。訓練以單元主題活動的形式推進，具體實施方案如下。

1.第一層次：模仿玩玩具

單元活動一：敲一敲

時間：2009年6月上旬，共7次。

目標：注視并模仿拿木棒有規律地敲擊桌子、小鼓、罐子等，獨立模仿時正確率達80%以上。

主要活動：模仿拿木棒敲打桌子、小鼓和罐子。

提升活動：模仿拿木棒輪流敲打桌子和小鼓，輪流敲打罐子和小鼓，輪流敲打桌子、罐子和小鼓。

提示方法：當他不能模仿時，研究者輕扶他的手以協助他完成動作，然后慢慢放開手，讓他獨立完成。

單元活動二：搖一搖

時間：2009年6月中旬，共7次。

目標：注視并模仿有節奏地搖搖鈴、搖沙槌、搖手搖鼓，獨立模仿時正確率達80%以上。

主要活動：有節奏地搖搖鈴、搖沙槌、搖手搖鼓。

提示方法：當他不能正確模仿時，研究者立即讓他停止，并向其示范正確的搖動方法及動作。家長扶著他的手以協助他完成動作，然后讓他獨立完成。

2.第二層次：模仿身體動作

單元活動一：模仿大動作

時間：2009年6月下旬，共7次。

目標：注視并模仿踏腳、拍手、摸頭、摸臉、揮手、點頭、彎腰等身體動作，獨立模仿時正確率達80%以上。

主要活動：模仿踏腳、拍手、摸頭、摸臉、揮手、點頭、彎腰等動作。

提升活動：把若干個單一的身體動作串聯起來成為一節韻律操。跟著音樂節奏進行踏腳、拍手、摸頭、摸臉、揮手、點頭、彎腰等身體動作模仿練習。

提示方法：運用視覺提示，研究者和他一起面對鏡子做動作。當他不能模仿時，家長在一旁協助他做出相同的動作，直至他能獨立完成。

2009年7、8月為暑假，訓練暫時告一段落。研究者將晨晨前期訓練的內容及方法交代給家長，讓家長協助孩子在假期里復習鞏固。

單元活動二：利用物件模仿做動作

時間：2009年9月，共21次。

目標：注視并模仿洗臉、梳頭、吃飯、喝水、刷牙、抹鼻等動作，獨立模仿時正確率達80%以上。

主要活動：研究者拿起毛巾說“洗臉”，并示范洗臉的動作。然后把毛巾放到他手中，協助他用毛巾洗臉。隨后把毛巾放在他面前，研究者做出洗臉的動作，并說“洗臉”。當他模仿洗臉動作時，立即獎勵他。重復以上步驟，模仿用梳子梳頭、用牙刷刷牙、用紙巾抹鼻、用湯匙舀食物、用杯子喝水等。

3.第三層次：模仿手部動作

單元活動一：用手摸一摸

時間：2009年10月，共15次。

目標：注視并模仿摸頭發、摸鼻子、摸眼睛、摸耳朵、摸嘴巴，獨立模仿時正確率達80%以上。

主要活動：模仿用手摸頭發、摸鼻子、摸眼睛、摸耳朵、摸嘴巴。

提升活動：同時模仿2個動作，如一手摸鼻子一手摸耳朵。

提示方法：利用視覺提示，訓練前讓他先照鏡子看看自己的模樣。在模仿有困難時，面對鏡子進行活動。研究者做示范，家長在一旁協助，牽著他的手進行。當模仿正確時，立即給予獎勵。

單元活動二：交替完成兩個連續的手部動作

時間：2009年11月上旬至中旬，共15次。

目標：按照以下程序完成兩個連續的手部動作模仿：拼圖—拍手表示高興—拼圖；拼圖—伸手向老師要圖卡—拼圖；拼圖—舉手表示要圖卡—拼圖。獨立操作時正確率達80%以上。

主要活動：給他1個拼圖底版和1塊圖卡，讓他拼圖，當他拼完第一塊再想拿第二塊時，研究者立刻做出高興的表情并拍手，同時鼓勵他做出同樣的動作才給圖卡。當他不能模仿時，協助他拍手，然后把圖卡給他。當他掌握以上步驟后進行類化練習，模仿伸手和舉手等手部動作向研究者要圖卡。

單元活動三：玩橡皮泥

時間：2009年11月下旬至12月上旬，共14次。

目標：注視并模仿把橡皮泥搓成條狀、滾成小球、壓成餅狀、制作成臉譜。

主要活動：在他注視時，研究者示范將橡皮泥搓成條狀。在搓橡皮泥時，對他說：“你也跟著做?！蓖瑫r用另一只手協助他。當他開始模仿時，立即獎勵他，并引導他把搓過的橡皮泥放入“完成籃”。當完成以上訓練后，改變玩橡皮泥的方法，把橡皮泥滾成小球、壓成餅狀、制作成臉譜等。

單元活動四：堆疊積木

時間：2009年12月中旬至下旬，共15次。

目標：注視并模仿把積木疊高、排成火車、堆砌成房子等。

主要活動：研究者示范將積木疊高，在疊積木時對他說：“你也跟著做。”當完成以上訓練后，可以將積木排成火車、堆砌成房子等。

4.第四層次：模仿口型

單元活動一：模仿唇部動作

時間：2010年1月上旬，共5次。

目標：模仿張開嘴唇、雙唇緊合、先撅起嘴唇然后咧嘴笑等唇部動作。

主要活動：研究者示范先緊閉嘴巴，然后再張開，提示他跟著做。重復以上訓練，逐漸減少協助至他開始主動模仿唇部動作或沒有興趣為止。

提示方法：利用視覺提示，研究者和他一同看著鏡子做，必要時用手輔助。

單元活動二：模仿舌頭動作

時間： 2010年1月中旬，共8次。

目標：模仿舌頭的動作（向前伸出、向左、向右、向下伸），伸舌頭舔棒棒糖。

主要活動：研究者示范將舌頭向前伸出，提示他跟著做。以此類推，模仿舌頭向左、向右、向下伸以及用舌頭舔棒棒糖等。

提示方法：利用視覺提示，出示舌頭動作圖卡。

單元活動三：吹一吹、吸一吸

時間：2010年1月下旬，共7次。

目標：模仿吹羽毛、吹蠟燭、吹碎紙屑、吹乒乓球、吹肥皂泡、用吸管喝飲料。

主要活動：研究者將一根羽毛放在訓練桌上，朝著羽毛用力吹氣，同時協助他跟著做。當他能模仿吹羽毛時，再示范吹蠟燭、吹碎紙屑、吹乒乓球、吹肥皂泡等，讓其模仿。當他跟著模仿時獎勵喝飲料，在獎勵過程中順便進行模仿用吸管喝飲料的練習。

2010年2月放寒假，學校訓練暫時中止，家長帶孩子在家鞏固身體動作、手部動作以及口部動作的模仿練習。

5.第五層次：模仿發聲

單元活動一：模仿發單音

時間：2010年3月上旬，共8次。

目標：模仿發“爸”“媽”“嘟”“車”“飯”等單音。

主要活動：當他發出“哦”時，研究者立即模仿“哦”，觀察他有沒有再發出這個音，如果他再發出“哦”立即獎勵他，并重復這個聲音回應他。過幾分鐘，研究者再發出他曾發出的另一個聲音“咿”，當他模仿時獎勵他，并重復這個聲音回應他。當他模仿了熟悉的聲音后，可發出一個新的聲音“爸”，鼓勵他模仿。重復以上步驟，完成“媽”“嘟”“車”“飯”等單音的模仿。

單元活動二：配合動作發單音

時間：2010年3月中旬至下旬，共15次。

目標：模仿打哇哇、用手指按住唇邊發“噓”聲、用手指輕彈臉頰發出短促的“卜”聲、撅起嘴唇發“波”聲。

主要活動：研究者一邊用手拍自己張開的嘴巴，一邊發出“啊”聲。家長一邊協助他模仿拍嘴動作，一邊發“啊”聲。逐漸減少協助，讓他獨立模仿動作并發聲。其后依次模仿發“噓”聲、發“卜”聲、發“波”聲等。

單元活動三：模仿物件發出的聲音

時間：2010年4月，共22次。

目標：模仿玩具汽車（嘟嘟）、電話（鈴鈴）、玩具鐘（滴答）、響鈴（叮叮）、火車行駛（轟隆）等聲音。

主要活動：研究者拿起玩具汽車并發出“嘟嘟”的聲音。將玩具汽車交給他，一邊發出聲音，一邊用手接觸他的嘴巴提示他發聲。當他模仿時，給予獎勵。完成后把玩具汽車放在他右邊的“完成籃”里。重復以上步驟，模仿電話鈴聲、玩具鐘聲、響鈴聲、火車行駛的聲音等。

單元活動四：模仿動物的叫聲

時間：2010年5月，共20次。

目標：模仿貓、狗、牛、雞、豬、羊、鴨子等動物叫聲。

主要活動：研究者拿起玩具貓，以夸張的動作發出貓的叫聲。把玩具貓交給他，鼓勵他模仿貓的叫聲。當他模仿時，給予獎勵，并引導他將玩具貓放入“完成籃”里。重復以上步驟，逐漸減少協助直至完成其他動物叫聲的模仿。

三、訓練效果與分析

當2010年6月再次利用《自閉癥兒童發展及行為量表》對晨晨進行了模仿能力評估時，其結果為：晨晨的模仿能力由訓練前的4分提高到12分，相對應的發展年齡由1歲3個月上升至3歲。（1）在模仿玩玩具方面，晨晨能模仿拿木棒有規律地敲擊桌面、小鼓、罐子，但在模仿輪流敲打桌面、小鼓和罐子上有一定困難；能模仿有節奏地搖搖鈴、搖沙槌、搖手搖鼓。（2）模仿身體動作方面，能模仿踏腳、拍手、摸頭、摸臉、揮手、點頭、彎腰等身體動作，但將這些身體動作串聯成音樂律動操進行模仿時，他無法獨立完成；能模仿洗臉、抹鼻、吃飯、喝水、刷牙等動作，但模仿梳頭有困難。（3）模仿手部動作方面，能模仿摸頭發、摸鼻子、摸眼睛、摸耳朵、摸嘴巴，但在同時模仿兩個手部動作時有較大困難；能模仿把橡皮泥搓成條狀、滾成小球、壓成餅狀等。（4）模仿口型方面，能模仿張開雙唇、雙唇緊合等唇部動作，能模仿舌頭向前、向左、向右、向下伸出、伸舌頭舔棒棒糖等舌部動作；能模仿吹羽毛、吹蠟燭、吹碎紙屑、吹乒乓球、吹肥皂泡、用吸管喝飲料等。（5）在模仿發聲方面，能模仿發“爸”“媽”“嘟”“車”“飯”等單音；能模仿打哇哇、發“噓”聲、“卜”聲和 “波”聲；能模仿玩具汽車、電話、玩具鐘、響鈴發出的聲音，但模仿火車行駛聲（轟隆）有困難；能模仿貓、狗、雞、羊、鴨子等動物叫聲，但模仿豬和牛的叫聲有一定困難。

此外，在與晨晨母親和任課教師交流中得知，晨晨有幾點較為明顯的進步：注意力得到較大改善，能專心注意眼前或周圍的人、物及進行的活動5分鐘，在集體教學活動中能安坐20分鐘以上；在與成人互動上有進步，能模仿用點頭的方式和老師打招呼、用揮手的方式和老師再見；建立了生活常規，學校生活形成規律；興趣范圍得到擴展，訓練前只喜歡拿著小球在手里翻轉或用手指敲擊，訓練后開始喜歡吹肥皂泡泡、堆積木、串珠、拼圖、聽音樂、玩橡皮泥等活動；開始關注父母、老師以及同學的言行，喜歡父母和老師的鼓勵和表揚；能模仿拍手、拍頭、拍腿、踢腳等熟悉的手勢和動作，建立了身體概念；能跟著老師仿說字詞和3～5個字的短語。

從以上評估和家長、任課教師訪談結果中可以看出，訓練后晨晨模仿能力有一定提高，與此同時該訓練也帶動了其他能力的發展。這與全面了解個案基本情況，制訂合理的訓練計劃，循序漸進地正確實施以及家長的密切配合緊密相關。但是評估結果也反映出個案模仿能力的發展仍存在一定問題，其實際發展年齡與生理年齡依然存在一定差距。其中，個案在無意義的手勢模仿、復雜的動作模仿以及嬰幼兒社交游戲模仿等方面存在較大困難，這可能與訓練時間的有限以及個案的年齡、能力、生活經驗等因素有關。針對以上問題，需要在后續訓練中加強以上幾個方面的訓練，并強調在自然情境中個案模仿能力的應用和泛化。

四、討論與思考

（一）訓練先備技能是模仿能力訓練的基礎

對于重度自閉癥兒童，模仿訓練是一項重要的課程。但在學習此課程之前，多數重度自閉癥連最基本的安坐、目光對視、專注力等技能尚不具備，所以在訓練之初應先訓練以上能力，為后續訓練打好基礎。

（二）和諧的師生關系是順利開展訓練的保障

訓練中教師要以親切的語言、和藹的態度來激發兒童參與活動的欲望，積極了解他們的心理需求，營造一種友好的氛圍。這對自閉癥兒童與教師之間建立一種信任、友好、和諧的情感關系將起到積極作用，而這種情感關系又將促使自閉癥兒童積極參與到訓練之中，保證訓練活動的順利開展。

（三）訓練應循序漸進

在制定訓練方案時，應考慮到兒童身心發展順序以及個案的基本情況。訓練應分步進行，循序漸進地按照從簡單到復雜，由低難度到高難度的順序。如在模仿動作訓練中，應先模仿熟悉或易于觀察的單一動作，再模仿陌生或較難觀察的單一動作，然后模仿有次序、有節奏的連串動作。

（四）交互式教導技術和直接教導技術的綜合運用

本訓練綜合運用了交互式教導技術和直接教導技術，主要表現在：在建立信任關系階段運用了“跟隨兒童的引導”“模仿兒童”等交互式教導技術；在模仿能力訓練中運用了“提示”“強化”等直接教導技術。這些技術的綜合運用，對訓練的有效開展起到了有利的推動作用。