低緯度地區神經外科病人硬腦膜屏障重建的治療體會

【摘要】目的分析低緯度地區高濕度環境神經外科手術病人硬腦膜重建對預防腦脊液切口漏的重要性。方法對2008年以來神經外科開顱手術76例病人進行回顧性分析。76例病人開關顱及腦內手術處置原則一致，但對硬腦膜的處理分為敞開及嚴密縫合兩種，比較兩種處置方法的腦脊液傷口漏及傷口愈合情況。結果硬腦膜完整修補的45例病人除1例有引流管口腦脊液漏外，其余均無腦脊液漏導致的傷口愈合不良。而術后硬腦膜屏障不完整的31例病人中，6例出現不同程度腦脊液漏，傷口愈合不良需采取術后附加引流或手術處理延長了住院時間，增加了診療費用。結論我國南方低緯度沿海地區由于空氣濕度常年在80%以上，頭皮愈合能力相對較差，硬腦膜屏障對隔絕腦脊液促進頭皮傷口愈合顯得尤為重要，神經外科手術中注重硬腦膜屏障的重建對促進病人愈合有很高的性價比。

【關鍵詞】低緯度地區；硬腦膜屏障重建；顱腦手術

文章編號：1003-1383（2013）03-0387-02中圖分類號：R651文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.03.031

我國幅員遼闊，南北地域跨度極大，由于南北氣候的不同，濕度、氣溫等氣候參數變化極大，低緯度高濕度環境對外科術后傷口的愈合有明顯的影響[1]。低緯度地區常年濕度在80%以上[2]，神經外科手術后如出現腦脊液切口漏極易導致切口愈合不良而引起顱內感染。本研究總結了4年來我科在高濕度氣候環境下開顱手術中腦膜屏障是否重建的兩組病人的腦脊液切口漏及其導致的愈合不良的情況，對兩組進行比較分析，為證明開顱手術中硬腦膜屏障重建在開顱手術后預防腦脊液切口漏及促進傷口愈合的重要作用提供數據支持。資料與方法1.一般資料回顧性抽取自2008年以來我院神經外科收治的76例不同醫生進行的急診開顱手術病人進行分析。男性51例，女性25例，年齡5～70歲。病因：高血壓腦出血40例，顱腦閉合傷29例，顱腦開放傷7例。顱內病變部位均為幕上。GCS

作者簡介：吳京展（1979-），男，廣西合浦縣人，主治醫師，醫學碩士。

通信作者：吳明偉，副主任醫師。

評分3～5分39例，6～8分21例，9分以上16例。這些病人包括術中進行硬腦膜完整修補的病例、硬腦膜不能修補的病例及由于手術理念不同而敞開硬腦膜減壓不修補硬腦膜的病例。

2.手術方法三類病種手術適應證均按：①顱內幕上血腫量超過30 ml；②和/或中線結構偏移超過1 cm；③或顱腦開放傷需清創縫合。手術中采用皮瓣開顱，皮瓣設計保證頭皮動脈血供，避免用電刀切開頭皮以保護組織。帽狀腱膜下層是否分離以分別形成皮瓣與骨膜肌瓣視病人顱內壓變化情況決定。骨瓣均采用游離骨瓣或開放傷者采用骨窗開顱，取下骨瓣后將硬腦膜懸吊于骨窗周圍，硬腦膜采用瓣形、放射狀或瓣形輔以放射狀切開。腦內情況術中均手術操作至止血徹底及腦壓不高或腦膨出不明顯。關顱時硬腦膜均復位，但是否嚴密重建硬腦膜屏障根據傷情及術者手術理念有所差別。76例病人中，45例完整修補硬腦膜，剩余31例有3例開放傷硬腦膜缺損未修補，其余28例包括20例腦出血及8例閉合傷，關顱時僅復位硬腦膜，未嚴密縫合。所有病例術后均留置硬膜下及硬膜外引流管，硬膜下引流用普通引流，硬膜外引流用負壓引流，骨瓣復位與否均視腦壓情況決定，組間無明顯差別，引流管拔除時間按硬膜下24小時內，硬膜外48小時內，拆線時間7～8天。結果 術中硬腦膜完整修補的45例病人術后傷口均愈合良好，未出現腦脊液傷口漏，但其中1例引流管口腦脊液漏，經竇道及引流管口嚴密縫合后愈合，未發生顱內感染及傷口延遲愈合。31例術中硬腦膜僅復位覆蓋未嚴密縫合的病人，6例術后出現腦脊液切口漏，傷口延遲愈合，需重新縫合及輔以腰池引流，其中2例出院后再次滲漏需二期手術修補硬腦膜，1例傷口嚴重滲漏腦膨出需再次手術修補清創。討論硬腦膜的完整性在神經外科手術中有重要意義[3]，但因我國南北緯度跨越極大，氣候溫濕度差別較大，筆者在與黃河以北的同行交流時談及傷口的腦脊液少許滲漏，高緯度地區同行的經驗是少量的腦脊液切口漏在表皮能迅速蒸發，不影響傷口干燥，傷口愈合時間并不延長多少，他們對嚴密縫合硬腦膜不做嚴格要求，甚至在外傷減壓手術中去除骨瓣后采取瓣形硬腦膜及顳肌骨膜瓣相互覆蓋不予縫合硬腦膜，直接縫合帽狀腱膜及頭皮也能愈合。神經外科手術學在外傷一篇中強調硬腦膜屏障的作用，但在腦壓力高不能縫合時也同意敞開硬腦膜嚴密縫合頭皮的方法[4]。然而，以筆者的經驗，低緯度沿海地區空氣濕度大，空氣濕度常年保持在80%以上，腐蝕性大，這種環境下人體皮膚與周圍高濕度空氣間保持動態平衡即常年保持濕潤狀態，即使皮膚有滲出由于周圍空氣濕度大，皮膚水份蒸發速度慢，皮膚與濕潤空氣間達到水汽交換平衡后皮膚仍較濕潤。而腦脊液含較多葡萄糖成分，利于細菌生長而不利于皮膚及皮下組織修復生長，少量滲漏的腦脊液在高濕度環境下無法迅速蒸發保持傷口干燥，因此，這種環境下傷口極易因潮濕而導致愈合不良。術中硬腦膜屏障的取骨膜或筋膜擴大縫合重建平均耗時1小時，收費數百元，而對隔絕腦脊液切口漏，保持傷口干燥，促進傷口愈合有十分重要的意義。回顧31例術中不進行硬腦膜修補的病例，6例腦脊液傷口漏者均有硬腦膜較大缺損，帽狀腱膜縫合層直接面對腦表面，腦脊液浸泡下頭皮傷口極難愈合，如術中不進行硬腦膜修補，術后發生腦脊液漏及傷口不愈合的比例相對較高。相對于術后增加住院時間及費用的處理，術中有預見性的重建硬腦膜屏障有十分高的性價比。

參考文獻

[1]余敏，劉長英，招瑞霞.潮濕氣候下切口換藥間隔時間的研究[J].現代醫院，2012，12（9）：3839.

[2]唐其環，吳波，吳曼林.東南沿海潤濕時間變化規律研究[J].裝備環境工程，2007，4（3）：1316，76.

[3]盧霞，吳雪松，李文，等.硬腦膜修復材料的臨床應用現狀[J].右江醫學，2008，36（3）：349351.

[4]王忠誠.神經外科手術學[M].北京：科學出版社，2000：369.

（收稿日期：2012-12-06修回日期：2013-05-31）

（編輯：潘明志）