未足月胎膜早破100例臨床處理分析

【摘要】目的探討未足月胎膜早破（PPROM）的臨床處理方式及對(duì)母嬰結(jié)局的影響。方法對(duì)100例PPROM產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，觀察其處理方式及對(duì)母嬰結(jié)局的影響。結(jié)果100例中經(jīng)陰道分娩70例，剖宮產(chǎn)30例。產(chǎn)后出血150～400 ml，平均（268.7±33.1）ml。孕28～33+6周的新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）發(fā)生率明顯高于孕34～36+6周，而新生兒Apgar評(píng)分、新生兒體重則明顯低于孕34～36+6周（P<0.01）。結(jié)論妊娠結(jié)局與破膜時(shí)孕周有關(guān)，孕周越小，圍生兒預(yù)后越差，應(yīng)根據(jù)孕周選擇個(gè)性化的處理方式，正確處理胎膜早破、合理應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素，適時(shí)選擇合適分娩方式結(jié)束妊娠，以降低母兒病死率。

【關(guān)鍵詞】胎膜早破；未足月；分娩方式；妊娠結(jié)局

文章編號(hào)：1003-1383（2013）03-0368-02中圖分類號(hào)：R714.43+3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.03.021

胎膜早破（PROM）是圍生期最常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致早產(chǎn)率、圍生兒病死率、宮內(nèi)感染率及產(chǎn)褥感染率升高，對(duì)孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒可造成嚴(yán)重不良后果。孕齡不足37孕周的胎膜早破稱為早產(chǎn)胎膜早破，也可稱為未足月胎膜早破（PPROM）。孕婦中PPROM發(fā)生率有逐年上升的趨勢，有文獻(xiàn)報(bào)道約為2.0%～3.5%[1]。PPROM引起圍生兒患病率和致死率較正常新生兒高，因此，只有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理才能避免或減少PPROM引起的圍產(chǎn)兒患病和死亡。筆者對(duì)我院近年來收治的100例PPROM進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。資料和方法1.一般資料本組收集的100例患者為2008年1月～2012年6月在我院診治的孕婦，臨床上為有孕婦突感較多液體自陰道流出，繼而少量間歇性排出的表現(xiàn)。100例孕婦中，初產(chǎn)婦77例，經(jīng)產(chǎn)婦23例。年齡21～39歲，平均（28.2±5.6）歲。孕周28～36+6周，平均35+4周，其中28～33+6周43例，孕34～36+6周57例。產(chǎn)前有系統(tǒng)保健者64例，無系統(tǒng)保健者36例。有易感因素56例，主要包括破膜前性生活、有流產(chǎn)引產(chǎn)史、羊水過多、妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠等，不明原因44例。共分娩新生兒105例（雙胎5例，單胎95例），存活新生兒99例，死亡6例。

2.輔助檢查內(nèi)窺器檢查陰道后穹窿有羊水池，陰道后穹窿液體酸堿檢查pH值≥7.0，陰道液涂片（干燥片）見羊齒狀結(jié)晶，超聲檢查前羊膜囊消失，羊水量持續(xù)性減少或羊水池<3 cm。

3.處理方法①一般處理：絕對(duì)臥床休息，予孕婦平臥位或側(cè)臥位，抬高床尾，保持外陰清潔，避免陰道檢查和肛查等；同時(shí)定期行胎兒電子監(jiān)護(hù)，了解胎兒情況，定期行B超檢查，了解胎兒、胎盤、羊水量、宮頸以判斷胎兒宮內(nèi)情況；如胎監(jiān)反映不好，加行生物物理評(píng)分。②應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染：破水時(shí)間>12小時(shí)者予廣譜抗生素預(yù)防感染，連用3天，如胎兒未娩出，羊水清，無異味，每日復(fù)查如無感染跡象可停藥，如破膜時(shí)已接近37周，可考慮48小時(shí)內(nèi)娩出胎兒。③促進(jìn)胎肺成熟：孕周<34周排除感染后予地塞米松6 mg肌注，每日2次，共2天，促胎肺成熟； 宮口開大3～5 cm者，予鹽酸利托君100 mg+5%葡萄糖50 ml微量泵靜脈滴注抑制宮縮，予保胎治療。宮口開大<3 cm者，予25%硫酸鎂 40 ml+5%葡萄糖液100 mg靜滴保胎治療，30分鐘滴完，此后以1.0～1.5 g/小時(shí)，滴至宮縮<6次/小時(shí)，總量<30 g/d。④終止妊娠：孕婦的分娩方式應(yīng)根據(jù)新生兒科的搶救水平、破膜時(shí)間長短、孕周、宮頸成熟情況、胎兒情況、是否合并宮內(nèi)感染等做出決定。如出現(xiàn)臨產(chǎn)、宮內(nèi)感染征象、胎兒窘迫等產(chǎn)科終止妊娠指征者即終止妊娠。如無上述征象，可期待至接近足月甚至足月。新生兒娩出后行新生兒口鼻分泌物培養(yǎng)，胎盤胎膜送病理檢查及培養(yǎng)。

4.觀察內(nèi)容記錄兩組的分娩方式并比較不同孕周母嬰妊娠結(jié)局，包括產(chǎn)褥病率、宮內(nèi)感染、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒體重等。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得數(shù)據(jù)采用簡明統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<

作者簡介：李冰（1974-），女，廣西博白縣人，主治醫(yī)師。

討論胎膜早破發(fā)生的病因目前仍不十分明確，但有人認(rèn)為與感染、胎膜發(fā)育不良、子宮頸功能不全、宮腔內(nèi)壓力異常、創(chuàng)傷和機(jī)械性刺激等因素關(guān)系密切。感染和胎膜早破可互為因果關(guān)系，而且感染是胎膜早破的最重要原因。而妊娠晚期的性交、多次羊膜腔穿刺、多次陰道檢查和剝膜引產(chǎn)等也可引起胎膜早破。本研究有明確易感染因素的孕產(chǎn)婦占56%，主要原因?yàn)槠颇で靶陨睢⒂辛鳟a(chǎn)引產(chǎn)史、羊水過多、妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠等。由于未足月胎兒各方面發(fā)育均未完全成熟，一旦早產(chǎn)將有可能對(duì)母嬰產(chǎn)生嚴(yán)重后果。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理是母嬰取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。陳桂蘭觀察發(fā)現(xiàn)，PPROM發(fā)生的孕齡影響宮內(nèi)胎兒的預(yù)后，對(duì)PPROM實(shí)施早期監(jiān)測并采取針對(duì)性的處理措施可改善母胎妊娠結(jié)局[2]。

未足月妊娠胎膜早破并早產(chǎn)是臨床上處理比較棘手的問題。PPROM一旦確診必須及時(shí)處理，根據(jù)孕婦的孕周、是否合并感染、有無胎兒窘迫、羊水情況等制定個(gè)性化的治療方案，給予期待治療或終止妊娠。對(duì)于孕周超過34周的孕婦，其胎兒發(fā)育基本成熟，新生兒并發(fā)癥迅速減少，存活率與足月兒無明顯差異[3]。如通過婦科檢查或早期超聲檢查確定孕周超過34周，若無感染征象及胎兒窘迫征象，應(yīng)積極采用期待治療，予鹽酸利托君抑制宮縮，同時(shí)予地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠。而如果有感染征象應(yīng)積極抗感染治療并及時(shí)終止妊娠。而孕28～33+6周的孕婦，其胎兒肺多不成熟，此孕周出生的新生兒并發(fā)癥多，發(fā)病率、病死率均較高。本組結(jié)果顯示，孕28～33+6周組的新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）發(fā)生率明顯高于孕34～36+6周，而新生兒Apgar評(píng)分、新生兒體重則明顯低于孕34～36+6周（P<0.01）。因此，此孕周的孕婦應(yīng)選擇期待療法，采用宮縮抑制劑來抑制宮縮而延長孕齡，且必須常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，盡量延長孕齡48～72 h，減少新生兒窒息的發(fā)生。另外，對(duì)于破膜>12 h后產(chǎn)婦仍無分娩先兆時(shí)，盡早預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，以降低孕婦或新生兒的感染率，同時(shí)有效延長孕齡、降低新生兒呼吸窘追綜合征、腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率[4]。期待治療過程中對(duì)母體、胎兒及新生兒可能產(chǎn)生的并發(fā)癥進(jìn)行充分評(píng)詁，選擇最適時(shí)機(jī)終止妊娠。終止妊娠的方式以陰道分娩為主，如有產(chǎn)科指征可以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

總之，PPROM發(fā)生后對(duì)母親、胎兒及新生兒可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥。其妊娠結(jié)局與破膜時(shí)孕周有關(guān)，孕周越小，圍生兒預(yù)后越差。因此，一旦發(fā)生PPROM應(yīng)及時(shí)對(duì)母嬰進(jìn)行監(jiān)測及評(píng)估，根據(jù)孕周選擇個(gè)性化的處理方式，正確處理胎膜早破、合理應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素，適時(shí)選擇合適分娩方式結(jié)束妊娠，以降低母兒病死率。

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（收稿日期：2013-01-16修回日期：2013-05-21）

（編輯：崔群飛）