基層醫院推廣兒童哮喘規范化管理和治療效果評價

2013-01-01 00:00:00李錦雁等

右江醫學 2013年3期

【摘要】目的探討基層醫院推廣兒童哮喘規范化管理和治療的效果和經驗。方法問卷調查115例兒童哮喘防治情況，對基層醫師進行相關培訓，基層醫師對兒童哮喘進行規范化管理及吸入布地奈德治療，隨訪患兒6個月，使用兒童哮喘控制測試量表（CACT）評估哮喘控制程度，用藥依從程度采用依從性指數（CI）作為判斷。觀察推廣前后吸入性皮質激素（ICS）用藥依從性、小兒哮喘控制水平和不同用藥依從性患兒的哮喘控制水平。結果推廣規范化管理和治療之后，患兒用藥依從性顯著高于推廣前（P<0.01），患兒哮喘的控制程度顯著高于推廣前（P<001），服藥依從性高的患兒，其哮喘的控制程度顯著高于依從性低者（P<0.01）。結論在基層醫院推廣兒童哮喘規范化管理和治療，可提高兒童哮喘整體控制水平，ICS和CACT值得基層醫院推廣使用。

【關鍵詞】兒童哮喘；基層醫院；規范化管理；治療

文章編號：1003-1383（2013）03-0337-03中圖分類號：R725.6 文獻標識碼：A

哮喘是最常見的兒科呼吸道慢性疾病，目前基層醫師對兒童哮喘管理和治療不規范，哮喘整體控制水平不高，兒童哮喘規范化管理和治療是當前需要解決的問題，我院于2009年1月至2011年10月推廣兒童哮喘規范化管理和治療，取得了較好的效果，現報道如下。對象與方法1.研究對象對2009年1月至2011年10月在武鳴縣婦幼保健院就診的支氣管哮喘患兒進行問卷調查，共計115例，其中男87例、女28例，診斷標準參照2008年中華醫學會兒科學分會呼吸學組修訂的標準[1]。調查對象條件：①年齡≥4歲；②患兒及父母愿意配合調查及語言表達清晰者；③排除肺結核、心臟疾病、氣管異物、氣道外壓迫等可表現為喘憋的疾病；④無合并內分泌、心、肝、腎等嚴重疾病。115例調查對象中哮喘完全控制8例、哮喘部分控制或未控制107例，本研究選其中105例哮喘部分控制或未控制的患兒進行規范化管理和治療，男83例、女22例，年齡最小者4歲1個月，最大者9

※基金項目：武鳴縣科學研究與技術開發項目（編號：20100213）。

作者簡介：李錦雁（1966-），女，廣西橫縣人，主治醫師，醫學學士。

歲。隨訪過程剔除掉2例患兒，剔除標準：①隨訪時間不足6個月；②隨訪期間口服或肌注或靜脈使用糖皮質激素。

2.方法①資料收集：收集115例哮喘患兒既往哮喘發作的情況、使用吸入性皮質激素（Inhaled Corticosteroids，ICS）情況、哮喘控制水平等資料。②填寫兒童哮喘控制測試量表（CACT），7個項目的總分為27，≤19分為哮喘未控制；≥23分為哮喘完全控制；20～22分為哮喘部分控制。首先由醫生向患兒及家長解釋問卷中每句話的含義，然后請患兒和家長分別回答各自的問題，將每個問題的分數加起來，得出該患兒的總分。 ③規范化管理：對干預對象105例患兒及家長進行哮喘相關知識的教育，示范教會患兒及家長使用面罩式筒式吸舒（北京吉納高新醫療器械有限公司）輔助吸入布地奈德氣霧劑，每1～3個月復診1次，檢查患兒的吸入方法是否正確以及哮喘控制水平。④吸入布地奈德氣霧劑：患兒規范吸入布地奈德氣霧劑（100 μg /撳，魯南貝特制藥有限公司），布地奈德氣霧劑開始劑量200 μg/d，分早晚各1撳，均采用面罩式筒式吸舒輔助吸入，將BUD噴霧到儲霧罐，患兒深長吸氣后屏氣4～5 s左右再緩慢的呼氣，重復6次，時間約30 s。⑤哮喘發作時臨時吸入適量沙丁胺醇氣霧劑（100 μg/撳，上海信誼藥廠有限公司）。⑥藥物調整：如果布地奈德劑量200 μg/d哮喘未控制或部分控制，考慮增加布地奈德劑量，但首先審核用藥技術、依從性，以及是否接觸危險因子。如果哮喘完全控制3個月以上，逐步減少布地奈德劑量。⑦復查CACT：每3個月收集患兒哮喘發作情況，填寫CACT量表，得出治療后3個月、6個月的CACT評分。⑧患兒用藥依從程度采用依從性指數（CI）作為判斷依從性參數，即已服藥量/處方所開藥量×100%，CI愈大，表示依從性愈高[2]，CI≥75%為用藥依從性高，<75%為用藥依從性低。

3.統計學方法采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料比較采用χ2檢驗，等級分組資料的比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。結果 1.推廣前后ICS用藥依從性比較推廣規范化管理和治療前，115例調查對象中僅有36例患兒使用ICS，與推廣后105例使用ICS的患兒比較，推廣規范化管理和治療之后，患兒用藥依從性顯著高于推廣前（P<0.01）。見表1。

表1 推廣前后用藥依從性的比較[n（%）]組別n依從性高依從性低推廣前364（11.11）32（88.89）推廣后10581（77.14）24（22.86）注：χ2= 48.82，P<0.01。

2.推廣前后小兒哮喘控制水平比較推廣規范化管理和治療之后，患兒哮喘的控制程度顯著高于推廣前（P<0.01）。見表2。

表2推廣前后患兒哮喘控制水平比較[n（%）]組別n完全控制部分控制未控制推廣前1158（6.96）19（16.52）88（76.52）推廣后10569（65.71）33（31.43）3（2.86）注：u=11.28，P<0.01。

3.不同用藥依從性患兒的哮喘控制水平比較服藥依從性高的患兒，其哮喘的控制程度顯著高于依從性低者（P<0.01）。見表3。

表3不同用藥依從性患兒的哮喘控制水平比較[n（%）]組別n完全控制部分控制或未控制用藥依從性高8164（49.01）17（20.99）用藥依從性低245（20.83）19（79.17）注：χ2= 27.81，P<0.01。討論哮喘是嚴重危害人類健康的慢性氣道炎癥性疾病，其本質是氣道的慢性非特異性炎癥和氣道高反應性，哮喘的治療是一個長期的過程。2006年全球哮喘防治創議（GINA）提出了以哮喘控制為目標的哮喘管理理念，強調以哮喘的控制度進行疾病的評估更有利于哮喘的長期管理[3]。哮喘是一種可控制甚至是臨床治愈的疾病，如果能夠按照GINA進行系統的治療和管理，可使絕大多數患兒的病情得到良好地控制，以至完全控制。但是很多調查發現[4，5，6]，目前我國哮喘整體控制水平不理想，重要原因是患者對哮喘認知水平較低，缺乏哮喘知識，沒有系統管理哮喘。提高哮喘整體控制水平的關鍵是對患兒開展哮喘的規范化教育和管理，前提是醫師必須正確地掌握哮喘的最新概念以及診斷和治療方面的新進展，并應用到患者的教育和管理中。專科醫院、大型醫院醫生很難對哮喘患兒進行長期管理和健康教育[7]，主要是基層醫生負責對患兒長期管理和教育。

本研究發現，基層醫生哮喘防治專業知識缺乏，哮喘患兒未能得到規范化的管理和治療，造成大多數患兒不使用ICS或用藥依從性差。有研究表明[8，9]，基層醫生對哮喘基本知識的掌握情況不容樂觀，相當一部分醫生不能正確理解哮喘的本質以及哮喘最基本的一線治療方案，對哮喘防治基本知識存在不同程度的模糊認識。基層醫生哮喘防治專業知識欠缺影響了哮喘整體控制水平。本研究針對存在問題，以《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》為依據，對兒科醫師進行哮喘專業知識系統培訓，有針對性地培訓哮喘早期診斷、規范化治療方案、吸入藥物及吸入裝置演示等。兒科醫師在初診時就向病人詳細講解哮喘治療的全過程，側重宣教哮喘反復發作的特點、長期用藥的重要性和必要性、ICS的安全性等。對患兒進行系統管理和治療，定期電話隨訪，未能按時復診者提醒其及時復診。設計哮喘日記格式，指導患兒和家長記錄哮喘日記，促進患兒和家長主動參與哮喘的管理和治療。

本研究對105例患兒進行規范化管理和治療，隨訪6個月，患兒用藥依從程度高者從原來11.11%提高到77.14%，哮喘完全控制率從原來6.96%提高到65.71%。在基層醫院推廣兒童哮喘規范化管理和治療，大大提高哮喘患兒用藥依從性和哮喘整體控制水平。本組研究表明，用藥依從程度高者哮喘完全控制率高于用藥依從程度低者。用藥依從程度與哮喘控制水平密切相關，醫師與患兒及家長建立良好的伙伴關系，可以有效提高患者用藥依從程度。

ICS是哮喘治療的最有效藥物，適用于任何年齡的哮喘患者[3，10]，大部分輕度兒童哮喘，采用低劑量ICS（100～200 μg/d的布地奈德或相當劑量的其他ICS）即可產生明顯的臨床療效，是兒童哮喘長期控制治療的推薦起始劑量。GINA推薦的哮喘長期藥物治療方案復雜，基層醫生難以正確掌握應用。本研究采用布地奈德初始劑量200 μg/d，經過不斷評估、監測，調整至適當的布地奈德劑量，隨訪6個月，哮喘完全控制率為65.71%，此方案簡易有效，基層醫生易于掌握及應用，適用于基層醫院推廣應用。

要達到哮喘控制目標，還需對疾病控制度進行評估。第一秒最大呼氣量（FEV1）監測是評估哮喘控制最為理想和客觀的肺功能指標，但肺功能儀測定費用比較高，基層醫院尚未能普及。本研究使用CACT進行哮喘控制度的評估，家長和患兒容易掌握并樂于參與評估。CACT評分與哮喘患兒通氣功能、氣道反應性有較好的相關性[11]。CACT適用于4～1l歲兒童的哮喘評估，評分越低，提示哮喘控制程度越差，可用于指導哮喘治療藥物的調整[10]。越來越多的研究表明[12，13]，CACT是用于評估哮喘控制水平有效的哮喘管理工具，方法簡易，易被不同文化層次的家長掌握，是一個低成本的評估方法，值得基層醫院推廣使用。

哮喘患兒長期管理和治療主要由基層醫生負責實施，探索適合基層醫院的廉價、有效、安全的治療方案和評估方法，是保證基層落實哮喘長期規范管理和治療的前提和關鍵。

參考文獻

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