血栓性血小板減少性紫癜一例報告

【關鍵詞】TTP；血漿置換；新鮮冰凍血漿

文章編號：1003-1383（2013）03-0472-02中圖分類號：R588+.2文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.03.072

為提高醫師對血栓性血小板減少性紫癜（TTP）的認識。筆者通過文獻復習，就其臨床特點、診斷及治療經過進行分析。在治療上有報道，如果診斷明確無需再繼續輸注血小板，以免加重病情的風險，對于無條件做血漿置換的基層醫院，應及時診斷TTP，盡快將患者轉送上級醫院治療。本院收治血栓性血小板減少性紫癜一例，現將病情及治療情況報告如下。病例介紹1.臨床資料患者女性，49歲。因全身皮膚紫癜2天于2012年11月29日入我院。患者入院前2天無明顯誘因出現皮膚散在瘀點瘀斑，尿色稍深，當時無發熱，無自覺不適，無精神異常，無肢體障礙，也無語言及意識障礙。查血象發現血小板為6×109/L，血糖14.6 mmol/L。門診擬特發性血小板減少性紫癜（ITP）收住院。患者于1987年曾患“特發性血小板減少性紫癜（ITP）”，經規范激素治療1年后治愈。數年前因眼部“蜂窩織炎”手術治療，已治愈。入院前2個月健康體檢時血小板及血糖均正常。入院查體：T 36.6℃，BP 132/86 mmHg，神清，語利，答話切題，非貧血貌，皮膚鞏膜未見明顯黃染，全身散在瘀點及少許瘀斑，以前胸及四肢明顯，心肺腹檢查未見異常。神經系統無陽性體征。11月29日查血象WBC 6.1×109/L，RBC 4.2×1012/L，HGB 125 g/L，PLT 6×109/L，血糖14.6 mmol/L。次日WBC 11.1×109/L，HGB 103 g/L，PLT 9×109/L，血生化六項、血肌酐、尿素氮正常，尿分析PRO 2+，BLD 3+，肝功ALT 14 u/L，AST27 uL，總膽紅素45.2 μmol/L，間接膽紅素38.1 μmol/L，LDH 544 u/L，凝血四項（APTT PT Fbg TT）均正常。心電圖、胸片未見異常。骨髓細胞學：全片巨核細胞3218個，分類50個，原巨4個，幼巨15個，顆粒巨25個，裸核巨5個，產板巨1個，考慮ITP骨髓像。dsDNA（-） ANA（-）。

2.治療經過患者入院時擬診ITP，給予地塞米松20 mg/d、胰島素控制血糖。第三天輸注血小板一個治療量，患者病情一度穩定，皮疹漸消退。12月1日患者出現一過性右手笨拙、握物不穩，查頭顱CT未見異常。12月5日患者出現一過性左側肢體麻木乏力，此時診斷考慮TTP。腦梗死予甘露醇125 ml加壓靜滴q 12 h，避免輸血小板，給予輸注新鮮冰凍血漿400 ml/d。12月6日患者突然出現失語、煩躁不安、表清淡漠，復查頭顱CT未見異常，給予鎮靜治療，并將地塞米松改為甲強龍160 mg/d。12月8日患者神志轉清，失語及智能恢復。12月7日血象WBC 15.8×109/L HGB 70 g/L PLT 10×109/L。12月8日轉廣西醫科大學一附院做血漿置換。追蹤患者信息，12月9日患者再次出現意志障礙，昏迷，現正在醫科大繼續治療。討論1.臨床表現TTP發病率低，以往報道1/100萬，近年報道發病率在（2～8）/100萬。該病臨床罕見，存在認識不足。其臨床特點是以血小板減少性紫癜、微血管病性溶血和微血管床內血小板聚集所致的器官缺血為特征，臨床表現變化多端，以出血和神經精神癥狀為最常見，出血以皮膚黏膜和視網膜為主，嚴重者可發生內臟或顱內出血。由于顱內的血小板血栓形成，其神經精神癥狀可表現為頭痛頭暈，反復發作性意識障礙，肢體交替性偏癱，抽搐發作，發作性失語、譫妄、胡言亂語、煩躁、昏迷，患者24 h內反復出現相同或不同的神經精神癥狀、體征。

作者簡介：裴衛竑（1969-），女，廣西合浦縣人，主治醫師。

溶血則表現尿色加深或濃茶樣小便，皮膚鞏膜輕度至中度黃染。腎臟表現有血尿、蛋白尿和不同程度的腎功能損害。約半數患者有發熱，體溫一般38℃～39℃，平均38.4℃。此即臨床五聯征：血小板減少性紫癜、微血管病性溶血、神經精神癥狀、腎損害和發熱。

2.發病機理TTP病因和發病機理目前尚不十分清楚，TTP分為遺傳性和獲得性，而獲得性再分為原發性和繼發性，遺傳性TTP發病機理是由于血管性凝血因子（vwF）金屬切割蛋白酶（vwFcp），又稱為血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13），基因突變導致其活性缺乏，血管性凝血因子（vwF）不能降解，形成超大分子vwF，后者可引起血小板黏附聚集，在微血管內形成血小板微血栓，血小板消耗性減少，繼發出血，由于微血管管腔狹窄，紅細胞機械性破壞，受累組織器官損傷或功能障礙。原發性TTP患者發病時可檢查到抗ADAMTS 13自身抗體存在，抑制了ADAMTS 13的活性并加速其清除而致病[1，2]；或存在抗CD36自身抗體，刺激內皮細胞釋放過多超大分子血管性凝血因子（UFvwF）。繼發性TTP則繼發于妊娠、自身免疫性疾病、藥物（絲裂霉素、環孢素、他克莫司、噻氯匹定、氯吡格雷、奎寧等）、嚴重感染、腫瘤、造血干細胞移植。

3.實驗室檢查血象HGB呈進行性下降，網織紅細胞計數升高，破碎紅細胞>5%，血小板低于50×109/L，骨髓像巨核細胞增多可伴成熟障礙，血LDH升高，膽紅素升高以間接膽紅素升高為主，蛋白尿、血尿、血紅蛋白尿，出血時間延長，凝血四項一般正常，vwF多聚體分析可見ULvwF，遺傳性TTP vwFcp活性低于5%，獲得性也可顯著降低，血漿中檢出自身抗體、vwFcp抗體。測定患者vwFcp水平，檢測vwFcp基因ADAMTS 13突變以及測定患者血漿中vwFcp的自身抗體有助于明確診斷。抗人球蛋白抗體試驗陰性可排除EVANS綜合征。

4.診斷與治療本例患者入院時表現血小板減少性紫癜，其它表現不明顯。通過細心分析實驗室檢查結果，發現患者存在輕度溶血、輕度腎功能損害，根據《血液病診斷及療效標準》[3]考慮為本病。當時未出現發熱及神經精神癥狀，表現極不典型，給早期診斷帶來一定的困難，患者診療過程中逐漸出現尿色加深，黃疸，反復出現肢體笨拙。住院第8天，出現神經精神異常、發熱，此時才表現出典型五聯征。據報道，五聯征的發生率在TTP患者中只占40%，三聯征（血小板減少性紫癜、微血管病性溶血、神經精神癥狀）占75%[1]。TTP臨床表現及實驗室檢查異常通常為非特異性，雖然vwFcp活性檢測為診斷提供依據，但基層醫院未能開展，因此診斷TTP應以臨床表現為主，以相關實驗室檢查為輔，同時須排除一些有類似表現的疾病，如溶血尿毒綜合征、DIC、Evans綜合征、PNH、SLE等。TTP病情兇險，進展迅速，如不治療，可在數日內惡化死亡，死亡率極高（達90%以上）。故一旦明確診斷，應立即進行血漿置換。通過血漿置換，可去除體內促血小板聚集物如ULvwF、vwFcp抗體等不利因子，補充vwFcp等正常抗凝物質。推薦血漿置換量為30 ml·kg-1·d-1，以新鮮冰凍血漿為宜，1次/d至血小板恢復，血紅蛋白穩定，血LDH正常[4]。通過血漿置換，可以將TTP的死亡率降至20%。由于基層醫院無條件做血漿置換，故應盡快將患者轉送到上級醫院。在未上送或無條件上送者，可給予輸新鮮冰凍血漿、靜脈滴注大劑量丙種球蛋白、應用糖皮質激素治療亦可作為基層醫院的治療手段。因為輸入新鮮冰凍血漿可以補充vwFcp，而體內存在自身抗體，丙種球蛋白、糖皮質激素使用是合理的。血小板輸注對于TTP患者來說不主張，除非發生致命性出血，因為輸入的血小板會迅速被聚集成血小板血栓，進而加重病情。乙肝疫苗及葉酸對所有患者推薦使用；對于難治性、復發性TTP建議使用環孢素、環磷酰胺、長春新堿等治療[4]。

參考文獻

[1]汪安友，董寧征，阮長耿.血栓性血小板減少性紫癜的研究進展[J].國際輸血及血液學雜志，2008，31（3）：257261.

[2]黃堅，曾雪.激素聯系根除幽門螺桿菌治療特發性血小板減少性紫癜療效分析[J].右江醫學，2012，40（3）：352353.

[3]羅祈康. 丹參地黃湯對小兒過敏性紫癜腎炎的早期治療作用[J].右江醫學，2012，40（2）：168170.

[4]Kremer Hovinga JA，Meyer SC，Current management of thrombocytopenic purpura[J].CurrOpin Hematol，2008 15（5）：445450.

（收稿日期：2013-01-23修回日期：2013-06-03）

（編輯：崔群飛）