麥默通乳腺微創手術后并發癥的防治

【關鍵詞】乳腺病灶；麥默通旋切系統；并發癥

文章編號：1003-1383（2013）03-0426-03中圖分類號：R655.7 文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.03.053

麥默通微創旋切系統的應用，使乳腺病灶的治療達到微創、準確、安全、美容的效果。從2009年12月至2012年10月，我科對128例共268處乳腺病灶行超聲引導下麥默通微創切除術，療效確切，創口微小不影響美觀而深受歡迎，但它也有一些比較突出的并發癥，現總結如下。資料與方法1.一般資料本組128例，均為女性病人，年齡17～65歲，中位年齡32歲。病程8～32個月，平均16個月。共計268個腫塊。單側80例，雙側48例，可觸及病灶96個，不可觸及病灶172個。病灶直徑3～50 mm ，平均直徑12 mm。其中術前經B超及鉬靶等影像學檢查考慮為良性病灶的230個，可疑病灶的38個。

2.主要儀器真空輔助旋切微創手術系統為美國強生公司的麥默通scm23K型，由旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關軟件等組成，旋切刀選用8 G，超聲儀為韓國SONOACEPICO202彩超。

3.操作方法取仰臥位，術前超聲對乳腺病灶進行體表定位，常規消毒、鋪巾。根據病灶部位選定恰當的穿刺點，用22 G長針頭將含有0.004%腎上腺素的1%利多卡因注射到預定穿刺針道及病灶深部的乳腺后間隙，取皮膚切口約3 mm，在超聲監測下把旋切刀準確插到病灶深面并反復切割，直致超聲下病灶完全切除，拔出穿刺針，切口處貼上創口貼，病灶部位及穿刺針體表壓迫止血10 min后，彈力繃帶包扎24～74 h。將組織標本送冰凍切片及常規病理檢查。結果1.手術結果術后即時B超檢查，所有病灶均被完全切除。平均手術時間16 min（6～20 min），平均旋切次數12次（5～20次），平均出血量6 ml，皮膚切口3～4 mm。

2.病理結果良性病變266處，其中乳腺纖維腺瘤189處，乳腺囊腫21處，乳腺增生46處（其中乳腺單純性增生癥33處，輕度不典型增生6處，重度不典型增生2處，瘤樣增生5處），乳頭狀瘤5處，硬化性腺病5處；惡性腫瘤2例，均為浸潤性導管癌。其中1例行乳腺癌保乳術，1例行乳腺癌改良根治術，2例重度非典型增生的病人行開放性手術區段切除。

3.并發癥本組發生并發癥17例，其中術中出血1例，術后血腫7例，出現皮膚瘀斑8例，切破皮膚1例，均經對癥治療治愈，無切口感染及嚴重并發癥發生。

4.隨訪結果全部良性病例均于術后3個月回院隨訪，以后每6個月B超復查一次，隨訪時間3～24個月，平均9個月。有1例病人6個月復查B超時發現手術部位有病灶出現，行開放性手術切除。所有病人切口瘢痕不明顯，乳腺外觀正常，獲得很好的美觀效果。討論麥默通微創旋切術后并發癥主要包括局部血腫、皮下瘀斑、感染、氣胸、穿破胸壁皮膚及病灶殘留等，其發生率為0～3.9%[1]，本組268處乳腺病灶中，術中出血1例（0.36%），術后血腫7例（261%），出現皮膚瘀斑8例（2.98%），切破皮膚1例（0.36%），病灶殘留復發1例（0.36%），無氣胸、感染等并發癥發生。本組主要為出血性并發癥，防治方法有以下幾點。

1.出血性并發癥的防治①術中出血：術中大量出血是穿刺過程或旋切過程中損傷了較大血管所致。當出血發生時，B超監視下可以見到操作視野內有不規則的無回聲影出現， 其下方可以伴有移動及變化的強回聲光點，并逐漸擴大，甚至血液從穿刺

作者簡介：梁建雄（1963-），男，廣西玉林市人，副主任醫師，醫學學士。

針中央孔和穿刺針周圍涌出[2，3]。有研究表明， 隨著病灶直徑的增大，病灶多發及穿刺道數目的增加，會加重病灶周圍組織的創傷，出血率有明顯上升趨勢[4]。本組術中出血1例，占切除病灶數的036%，發生率較低，筆者的經驗是在局麻藥中加入少量的腎上腺素，以減少出血的發生，嚴格控制旋切腫塊的大小和數量，在切除>25 mm腫物及多發病灶時要由有經驗的醫生操作，術中穿刺應一次到位，盡量避免反復進退針，形成多個穿刺針道。穿刺時彩超監測，盡量避開較大血管。術中出血影響操作，較大量出血要暫停手術，行局部壓迫待出血停止后再繼續手術。術后要即刻用紗布壓迫創面止血直至彈力繃帶包扎為止。殘腔內注入腎上腺素和止血蛋白膠可以減少出血。多發腫塊切除期間要持續壓迫各腫塊殘腔； 術后加壓包扎時間延長到48 h～74 h，以減少術后出血及血腫發生。②術后出血：術后出血的主要原因是術后彈性繃帶壓迫不準確或移位，對手術區沒有起到壓迫作用，造成病人于術后數小時內切口處出現鮮血溢出， 多因患者肥胖，術后活動過大等原因造成[5]。本組無一例術后出血發生，筆者的體會是術后壓迫部位要準確，繃帶包扎牢靠，向病人解釋清楚其重要性，爭取病人的配合，要及時查看傷口情況，發現問題及時處理，可采取局部穿刺抽吸， 重新包扎傷口等措施。③血腫形成：產生原因多為術后創面少量滲血、壓迫點不準確、繃帶移位、拆除繃帶時間過早、凝血功能障礙等因素引起。本組有7例出現局部血腫（2.61%），筆者認為術后對傷口有滲血者，要輕柔擠壓創面排出積血或負壓吸出積血并放置膠片引流，壓迫點選擇正確，延長加壓包扎時間并使用止血藥物，注意凝血功能的檢測。④皮膚瘀斑：皮膚瘀斑是術后最常見的并發癥，本組出現皮膚瘀斑8例（2.98%）。在切除表淺病灶時可能會切除部分皮下組織，由于皮下組織疏松而且血運豐富，容易出現皮下淤血，預防皮膚瘀斑的措施是在皮下組織內注射足量含腎上腺素的局麻藥，盡量避免損傷皮下組織，減少術中出血，術后充分壓迫止血，解除包扎后局部冰敷可有效減少皮下淤血的發生率。出現皮膚瘀斑一般不需要特殊處理，3個月內多能自行吸收消失。

2.術后病灶殘留的防治病灶的徹底切除是手術成功的關鍵，本組有1例病灶復發。考慮術中出血、創面組織腫脹、空腔等因素干擾有關，另外，殘余的小病灶可能在超聲下無法顯示，如果過多切除周圍組織，會增加乳腺損傷和相應的并發癥。因此，要準確切除病灶，必須提高B超技術，穿刺針要準確插入病灶深面，調整刀頭、刀槽與病灶關系，B超確認穿刺針凹槽位于腫塊正后方，術中要動態觀察，準確判斷腫物是否有殘留，另要準確辨認切除出來的標本是否完整，周圍必須要帶有少量的正常乳腺組織或脂肪組織。對>25 mm較大病灶的切除，必須要有熟練的操作技巧，術中根據B超顯示情況及時旋轉刀槽位置，進行不同方向切割，同時還要變換進針深度，保證腫物的徹底切除。

3.皮膚切破的防治本組切破皮膚1例，發生率為0.36%。筆者認為，若病灶表淺，可在病灶與皮膚間注入生理鹽水或局麻藥，增寬間隙，避免刀尖穿破皮膚，當表淺腫塊旋切接近皮膚時， 要直視下操作，一旦發現皮膚吸入槽口及時剎車，重新調整刀頭位置后繼續完成手術。皮膚損傷后要根據傷口大小貼上創口貼或縫合。

4.穿破胸壁、氣胸等并發癥的防治本組無此類并發癥發生，筆者的經驗是在操作中，穿刺針與胸壁夾角一般小于40°，以防穿破胸壁或引起氣胸。

5.感染問題本組病例中未發生1例感染， 這可能與術中注意無菌操作及嚴格使用一次性刀頭有關，如果是同一病人雙側病灶原則上也應使用2把刀頭，原因在于麥默通的刀頭結構較為復雜， 普通清洗、消毒難以達到真正無菌要求，因此建議不重復使用刀頭。

本組病人術后病灶均能徹底切除，獲得準確的病理診斷，術后復發率低，無嚴重并發癥。目前研究表明，與傳統開放性手術相比，在手術后腫物殘留方面，二者無顯著性差異，但在手術出血量、傷口愈合時間、瘢痕大小、乳房外形改變等方面，本手術明顯優于開放性手術[6，7]。因此筆者認為，采用麥默通行乳腺病灶微創切除，具有操作簡單、創傷小、美容效果好等優點，盡管術后也有一些并發癥，但提高操作技術可以預防大多數并發癥的發生，值得進一步推廣應用。

參考文獻

[1]廖寧，李學瑞，王坤，等.Mammotome乳房活檢系統臨床應用2794例報告[J].中國實用外科雜志，2009，29（3）：232234.

[2]張家庭，李征毅，李泉水，等.超聲引導麥默通在乳腺腫塊微創旋切術中的應用[J].臨床超聲醫學雜志，2007，9（10）：619620.

[3]張家庭，李泉水，曹秋平，等.乳腺腫瘤超聲造影時間-強度曲線的初步分析[J].中華醫學超聲雜志（電子版），2005，2（1）：2224.

[4]高忠誠，戚光.乳腺麥默通手術圍術期出血情況分析[J].山東醫學高等專科學校學報，2010，32（5）：357359.

[5]王恩禮，鐘春嫦，羅建國，等.麥默通乳腺微創手術的并發癥及防治措施[J].實用預防醫學，2006，13（3）：703704.

[6]高建軍，徐守森，劉杰，等.Mammotome旋切系統治療乳腺良性腫塊與開放性手術的對比觀察（附83例報告）[J].哈爾濱醫藥，2009，29（2）：1617.

[7]張樹平，鄒燕鵬，鄧素華，等.Mammotome微創手術與開放手術切除乳腺良性腫瘤75例分析[J].中國現代醫生，2008，46（7）：1820.

（收稿日期：2012-12-03 修回日期：2013-04-10）

（編輯：梁明佩）