基層醫(yī)院小兒大面積燒傷急救護理體會

【關鍵詞】小兒；大面積燒傷；急救

文章編號：1003-1383（2013）03-0467-02中圖分類號：R644.047文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.03.070

燒傷由于皮膚、組織大面積遭到破壞，體液大量滲出，有效循環(huán)血量明顯下降，如早期救治不及時，可因休克、繼發(fā)感染等并發(fā)癥而死亡。同時由于小兒解剖和生理特點，對損傷后機體的耐受性差。小兒燒傷面積大于10%或者頭面部燒傷超過5%，均有發(fā)生休克的可能[1]。而吸入損傷是目前燒傷的主要死因[2]。因此，迅速有效地搶救是控制病情惡化十分關鍵的一步。我科自2008年元月至2012年12月共收治小兒大面積燒傷39例，經(jīng)過精心的救治和護理，取得較好的療效，現(xiàn)將急救護理體會報告如下。臨床資料本組39例，男22例，女17例；年齡5個月至1歲7例，2至3歲11例，4至10歲21例。其中火焰燒傷21例，熱液燙傷18例。燒傷面積最大為968%，Ⅲ°燒傷89%；最小為20%，Ⅲ°燒傷117%；合并吸入性損傷12例，合并腹腔臟器破裂1例。發(fā)生燒傷至就診時間為10～200 min，平均54 min，入院時處于昏迷狀態(tài)5例，行氣管切開4例，留置尿管19例。結果恢復良好23例，死亡5例，5～36 h后轉上級醫(yī)院治療9例，家屬放棄治療2例。護理措施患兒入院后，緊急對患者病情進行簡要評估，按病情輕重緩急進行施救，特別是氣道損傷及休克者，要及時控制病情惡化，盡量挽救生命。同時，大面積燒傷患兒病情在不斷地變化，應嚴密觀察病情，加強護理，確保死亡率降到最低。

1.吸入性損傷的護理保持呼吸道通暢，及時清理口鼻分泌物，鼓勵患兒深呼吸，用力咳嗽、咳痰。對軟弱無力、咳嗽困難、呼吸道分泌物多、有壞死組織脫落者，應及時經(jīng)口鼻或氣管插管予以吸凈。用含有抗生素、糜蛋白酶的液體霧化吸入每天1～2次，以控制炎癥及稀化痰液。對呼吸困難者，給氧濃度一般不超過40%，血氧飽和度應保持在97%以上。必要時行氣管插管或氣管切開插管及行機械輔助通氣。有文獻報道，合并吸入性損傷者應放寬氣管切開指征，切開要早，宜選擇在氣管水腫前或氣管水腫不嚴重時切開[3]，并嚴格掌握輸液量及速度，防止急性肺水腫的發(fā)生。氣管切開者注意濕化氣道，每天消毒更換氣管內(nèi)套管，每小時用無菌注射器向套管內(nèi)滴濕化液（生理鹽水、慶大霉素、α糜蛋白酶）5～8滴，痰液黏稠時增加濕化液量及點滴次數(shù)，點滴后將吸痰管插入套管深部吸凈氣管深部痰液；同時，每天給予霧化吸入（生理鹽水、慶大霉素、α糜蛋白酶）2～3次，導管開口處用生理鹽水紗布覆蓋。

2.休克期護理

（1）迅速建立靜脈通道：補液仍然是防治燒傷休克的主要措施[4]。燒傷后由于微血管通透性增加，大量液體外滲。同時由于小兒血容量與體表面積的比值較成人小，相對血容量較少。因此小兒燒傷后對體液的喪失耐受性較差，有效循環(huán)血量下降更明顯，若不及時補液則必然導致休克的發(fā)生。首先采用靜脈留置針靜脈穿刺置管，妥善固定后留置。燒傷面積>30%時，建立2條靜脈通道，由于體表燒傷淺表靜脈穿刺困難時，應盡早深靜脈置管，如頸靜脈或股靜脈，保證液體復蘇有效進行。大面積燒傷者由于休克、滲出腫脹，靜脈穿刺困難，應及時進行靜脈切開。

（2）嚴密觀察病情變化：專人護理，每小時監(jiān)測生命征如神志、血壓、脈搏、心率、血氧飽和度、尿量等的情況并詳細記錄。通過神志可以反映中樞血流灌注和缺氧情況，血壓作為休克的標志，同心率和心跳強度結合可以判斷失血量分級和休克程度，正常收縮壓應>90～100 mmHg，心率<100次/分；而每小時尿量是評估休克是否糾正的重要指征之一，一般嬰兒尿量應維持在10 ml/h以上，小兒為20 ml/h以上，如果達不到提示有效循環(huán)血量不足，應加快輸液速度。

（3）液體復蘇：燒傷休克的復蘇和其他創(chuàng)傷休克

作者簡介：黃艷群（1966-），女，廣西那坡縣人，主管護師，Email：905707051@qq.com.

一樣，遵守先鹽后糖、先晶體后膠體，先快后慢的原則。國內(nèi)通用的補液方案是按燒傷面積和體重計算補液量，即傷后每一個24 h，每1%燒傷面積（Ⅱ°、Ⅲ°）每公斤體重應補充液體1.8 ml，嬰兒為2 ml，其中晶體和膠體數(shù)量之比為2∶1，另加每日生理需要量，注意輸液時間應從燒傷時算起，液體總量的1/2應在傷后8 h內(nèi)輸完，另1/2在傷后16 h輸完，應用輸液泵能更精確調節(jié)輸液速度。

3.創(chuàng)面護理在患兒病情允許情況下及時處理創(chuàng)面，用生理鹽水、1‰苯扎溴銨沖洗、消毒創(chuàng)面，清除創(chuàng)面異物，剔除附近的毛發(fā)，根據(jù)具體情況清除壞死組織。嚴重燒傷者前三天為水腫期，滲液較多，應勤換敷料，保持敷料與創(chuàng)面的干燥。采用包扎療法或有環(huán)形焦痂者，應注意觀察肢體末梢的血液循環(huán)情況，如皮膚溫度和動脈搏動，并保持關節(jié)功能位，如手部的功能位、髖關節(jié)的外展位，患肢抬高25°～35°。采用暴露療法者，保持病室溫度在28℃～32℃，濕度在70%左右。適當約束肢體，防止無意抓傷。每2小時翻身一次，避免創(chuàng)面長期受壓。因水腫易感染銅綠假單胞菌，應仔細觀察滲濕敷料的顏色和創(chuàng)面的顏色。傷后7～10天開始溶痂，這是感染控制關鍵期，此期壞死組織溶解，分泌物較多，應及時清理。

4.感染的護理由于大面積燒傷后皮膚組織遭到破壞，大量體液滲出，創(chuàng)面成了良好的“培養(yǎng)基”，同時治療的介入也增加了醫(yī)院感染的機會。因此必須嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，安排單人病室，對周圍環(huán)境嚴格進行清潔衛(wèi)生和消毒，所使用的物品均經(jīng)過清潔和消毒。限制探視人員，密切觀察生命體征情況，有無寒戰(zhàn)、高熱、血白細胞計數(shù)增高等全身感染情況，及早發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒血癥，每日給予口腔護理和會陰部護理2～3次，并做好導尿管護理，各種操作嚴格無菌，并相對集中進行。及時遵醫(yī)囑采血標本行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，合理選用高效、廣譜抗生素。

5.康復期護理

（1）營養(yǎng)護理：燒傷患兒能量和蛋白質消耗大，機體代謝旺盛，因此在創(chuàng)面修復和康復過程中，應保證營養(yǎng)素攝入，增加維生素B、維生素C、蛋白質和能量的供給，以加速組織和皮膚創(chuàng)面的修復，盡量鼓勵患兒經(jīng)口進食，經(jīng)口攝入困難者，及早施以管飼或胃腸外營養(yǎng)，與營養(yǎng)師、患兒家屬一起制定營養(yǎng)食譜，餐間給予高熱量飲料，限制影響創(chuàng)面愈合的藥物如維生素E（與糖皮質類固醇相似，能抑制膠原蛋白質合成）。

（2）康復護理：功能鍛煉對防治燒傷后關節(jié)僵直、肌肉萎縮、肌腱粘連，提高神經(jīng)肌肉反應能力，增強免疫力有重要作用。指導和協(xié)助患兒進行功能鍛煉是修復期的主要護理工作之一。燒傷早期應維持肢體于功能位，盡早指導和鼓勵患兒進行肢體及關節(jié)活動鍛煉，以免造成關節(jié)攣縮。燒傷康復期由于瘢痕組織增生，加之創(chuàng)面未完全愈合，患兒大多不愿進行功能鍛煉，為此我們加強醫(yī)學康復教育，讓患兒及家屬了解功能鍛煉的重要性，使之主動進行并堅持功能鍛煉，關節(jié)活動范圍由小到大，循序漸進，同時注意保護已愈合的創(chuàng)面，防止患兒對瘢痕性創(chuàng)面的機械性刺激（如搔傷等），防止紫外線和紅外線照射，因其可促進瘢痕增生。護理體會 基層醫(yī)院小兒大面積燒傷，特別是合并吸入性損傷者死亡率高。因此早期呼吸道管理是救治的重要措施之一，而及時有效的液體復蘇、休克期的平穩(wěn)度過是搶救成功的基礎，根據(jù)具體傷情、尿量、尿比重、心率及全身情況不斷調整補液量，是使患者平衡度過休克期的關鍵。因此，應迅速建立靜脈通道，維持正常有效循環(huán)的同時，加強呼吸道管理，預防窒息的發(fā)生。大面積燒傷患兒病情危重，變化快，應密切觀察生命征變化，及時發(fā)現(xiàn)病情突變，為搶救贏得時間。燒傷創(chuàng)面大量滲液，給細菌生長繁殖增加了機會。因此在藥物抗感染的同時，嚴格無菌操作，防止交叉感染，并加強營養(yǎng)，增加機體免疫力。恢復期與患兒家屬根據(jù)情況制定合理的康復計劃并實施，對患兒的強化功能鍛煉計劃給予持之以恒的協(xié)助和指導，使患兒早日康復。

參考文獻

[1]趙曉春.小兒大面積燒傷的急救護理特點[J].北京軍區(qū)醫(yī)藥，2010，13（5）：363.

[2]盛志勇，郭振榮.危重燒傷治療與康復學[M].北京：科學出版社，2000：240241.

[3]郗玉芝.嚴重燒傷合并吸入性損傷氣管切開患者的呼吸道管理[J].護士進修雜志，2011，26（18）：17261727.

[4]楊宗城.燒傷治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：161165.

（收稿日期：2013-04-01修回日期：2013-06-11）

（編輯：潘明志）