小兒急性闌尾炎診治分析

[摘要] 目的 探討小兒急性闌尾炎的特點(diǎn)及治療體會。 方法 回顧分析湖北省谷城縣人民醫(yī)院2009年1月～2012年10月外科收治的84例小兒急性闌尾炎的臨床資料。 結(jié)果 急性單純性闌尾炎8例（占9.5%），急性化膿性闌尾炎48例（占57.1%），急性壞疽穿孔性闌尾炎21例（占25%），闌尾周圍膿腫 7例（占6.3%）；75例患者急診行闌尾切除術(shù)，9例患者行非手術(shù)治療，11例術(shù)后并發(fā)切口感染，1例術(shù)后并發(fā)腹腔膿腫，所有患者均治愈出院，無一例死亡。 結(jié)論 小兒急性闌尾炎病史及臨床特點(diǎn)不典型，病程進(jìn)展快、穿孔率高、死亡率較大，應(yīng)早期診斷、及時手術(shù)、減少并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 小兒；急性闌尾炎；診治分析

[中圖分類號] R725.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）04-193-02

小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科中最多見的疾病，約占小兒外科急腹癥總數(shù)的1/4，居小兒急腹癥之首位[1]。盡管闌尾炎的典型表現(xiàn)眾所周知，但患兒的臨床表現(xiàn)差異很大，易與其他疾病混淆，且缺乏敏感而特異性高的檢查手段，即使有經(jīng)驗的外科醫(yī)生也會感到棘手。選擇2009年1月～2012年10月湖北省谷城縣人民醫(yī)院普外科收治的84例小兒急性闌尾炎患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年10月湖北省谷城縣人民醫(yī)院普外科收治的84例小兒急性闌尾炎患者，其中男46例，女38例，男女之比近1.2∶1；年齡11個月～12歲，平均（8.70±2.52）歲，1歲以內(nèi)1例（占1.2%），2～3歲4例（占4.8%），4～6歲22例（占26.2%），7～12歲57例（占67.9%）；急性單純性闌尾炎8例（占9.5%），急性化膿性闌尾炎48例（占57.1%），急性壞疽穿孔性闌尾炎21例（占25%），闌尾周圍膿腫7例（占6.3%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均為急診入院，均有腹痛或腹部查體有明顯拒按（100%），其中74例伴惡心、嘔吐（占88.1%），68例伴發(fā)熱（占81.0%），24例伴腹瀉（占28.6%），12例伴上呼吸道感染（占14.3%）。所有患者均有右下腹壓痛（占100%），其中壓痛伴肌緊張、反跳痛49例（占58.3%）。

1.3 檢查

76例患者末梢血WBC>10×109和/或N>0.80，28例患者行腹部CT提示闌尾炎，所有患者行肝膽脾腎B超未見明顯異常，7例患者右下腹彩超提示低回聲包塊。

1.4 方法

75例患者行急診闌尾切除術(shù)，其中11例放置腹腔引流管，切除闌尾常規(guī)行病理檢查，術(shù)后抗生素靜脈應(yīng)用第2代頭孢菌素或第3代頭孢菌素+甲硝唑至血象正常，常規(guī)術(shù)后3 d左右，腹腔污染重者約術(shù)后1周；9例患者行非手術(shù)治療（靜脈應(yīng)用第2代頭孢菌素或第3代頭孢菌素+甲硝唑至癥狀消失、血象正常，平均約10 d，聯(lián)合腹部微波理療、口服中藥等）。

2 結(jié)果

所有患者均治愈出院，無一例死亡；其中急診手術(shù)者11例（均發(fā)生于化膿性及壞疽穿孔性闌尾炎者）術(shù)后并發(fā)切口感染，10例經(jīng)切口換藥、1例經(jīng)切口二期縫合治愈，1例（發(fā)生于壞疽穿孔性闌尾炎急性彌漫性腹膜炎者）術(shù)后并發(fā)腹腔膿腫再次手術(shù)引流治愈。

3 討論

小兒患急性闌尾炎并不少見，但其發(fā)病率較成人為低，發(fā)病率雖較低，但并發(fā)癥較多，死亡率較大。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計，急性闌尾炎患者僅4%～5%為12歲以下小兒，但就診時小兒患者已因闌尾穿孔而形成闌尾周圍膿腫或彌漫性腹膜炎者約有30%～40%，死亡率約為2%～3%，較成人患者平均約高10倍以上[2]，故有提出特別討論之必要。

小兒闌尾炎臨床表現(xiàn)與成人基本相同，但由于小兒的解剖和生理上的特殊性，其癥狀和體征多不典型，常具有以下特點(diǎn)：（1）發(fā)病前常有上呼吸道感染、扁桃腺腺炎或腸炎等為其誘發(fā)病因，往往有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、驚厥、惡心、嘔吐、腹瀉等現(xiàn)象，其發(fā)病情況可能很不典型，不一定以腹痛為最初癥狀。（2）發(fā)熱反應(yīng)和胃腸道癥狀不僅出現(xiàn)較早，且程度較為劇烈，發(fā)熱往往可高達(dá)39～40 ℃，嘔吐頻繁，有時并可有持續(xù)的腹瀉，是與成人不同。（3）腹痛起始部位和腹痛轉(zhuǎn)移病史亦不如成人典型，腹痛常表現(xiàn)為“顛簸痛”，腹痛范圍往往較廣而遍及全腹。（4）因患兒不能配合，腹部體征不易肯定及明確，一般說來，由于小兒的盲腸位置較高或移動度較大，其闌尾炎觸診的范圍也較大，且部位較高而靠近中線。由于小兒患者就診時多已有彌漫性腹膜炎，典型的局限性壓痛也可能因此早已不存在。（5）小兒腹肌較軟弱，故腹肌強(qiáng)直現(xiàn)象不明顯，據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計，小兒急性闌尾炎患者約20%～30%無腹肌緊張的體征。

小兒急性闌尾的診斷要點(diǎn)：（1）對小兒發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉同時存在者，應(yīng)考慮有急性闌尾炎可能；（2）右下腹有腹痛及肌緊張是診斷急性闌尾炎的可靠證據(jù)；（3）直腸指診如在直腸右前方有明顯觸痛時，常提示為急性闌尾炎；（4）血白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高[3]。典型的闌尾炎三聯(lián)征由腹痛、嘔吐、發(fā)熱組成，癥狀的順序為腹痛先于嘔吐與發(fā)熱，此是與其他感染性腸炎重要的鑒別點(diǎn)[4]。小兒急性闌尾炎應(yīng)與急性腸系膜淋巴結(jié)炎、過敏性紫癜、急性胃腸炎、腸蛔蟲癥、美克爾憩室炎、腸套疊、右側(cè)輸尿管結(jié)石等相鑒別。B超在診斷急性闌尾炎的特異性較高，可達(dá)90%，但敏感性各家不一，在很大程度上依賴于檢查者的技術(shù)操作，而CT檢查可清晰顯示糞石、腸壁增厚、腸腔外積液或膿腫，且有不依賴操作者的優(yōu)點(diǎn)，許多報告指出，CT診斷小兒闌尾炎的敏感性和特異性高達(dá)95%[5]，優(yōu)于B超，本組患者28例行腹部CT提示闌尾炎均手術(shù)證實(shí)為闌尾炎，筆者認(rèn)為，對臨床判斷有疑問或出現(xiàn)腹膜炎的患者可首選CT檢查。

由于嬰幼兒病史詢問困難，體檢時不合作，獲得可靠陽性體征較為困難，因此易誤診，需反復(fù)仔細(xì)認(rèn)真檢查腹部，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后再行檢查[6]，避免誤診及漏診。本組病例術(shù)后并發(fā)癥均發(fā)生在化膿壞疽穿孔者，單純性闌尾炎極少發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，表明早期診斷、積極手術(shù)是小兒闌尾炎痊愈及減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。小兒急性闌尾炎的治療，國內(nèi)外學(xué)者已獲共識，比較一致的意見是：闌尾炎的診斷一旦建立后應(yīng)盡早手術(shù)，對嬰幼兒的手術(shù)指征應(yīng)適當(dāng)放寬，不宜保守治療[7]。術(shù)前應(yīng)適當(dāng)輸液及應(yīng)用抗生素，對病程較長合并脫水、酸中毒或電解質(zhì)紊亂的小兒，應(yīng)予液體療法以改善病情，高熱者予以降溫；對明確診斷者多采用麥?zhǔn)锨锌谛嘘@尾切除，對術(shù)前未確診或合并彌漫性腹膜炎患者，均采用右下腹小探查切口，必要時延長切口；在術(shù)中原則上不主張放置引流管，對局限性腹膜炎，吸凈局限膿液后，不行腹腔沖洗，彌漫性腹膜炎應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔后吸凈關(guān)腹，除非術(shù)者對闌尾殘端處理不滿意，有可能發(fā)生腸瘺者或不排除腹腔滲血的，則可放置腹腔引流管，這與國內(nèi)外的報道基本上是一致的[8]。闌尾炎感染的常見致病菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、脆弱桿菌、腸球菌等，約30%病例為混合性感染[9]。預(yù)防性應(yīng)用抗生素應(yīng)主要針對腸道革蘭陰性桿菌及厭氧菌混合感染，故臨床首選第2代頭孢菌素或第3代頭孢菌素，聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑。病情較重或合并穿孔腹膜炎者，針對需氧菌和厭氧菌混合感染，選擇三藥聯(lián)用靜滴。闌尾周圍膿腫病例經(jīng)藥物治療，炎癥消退后6～8周，再擇期行闌尾切除術(shù)，必要時作超聲和鋇劑灌腸檢查。

闌尾炎的術(shù)后并發(fā)癥有出血、切口感染、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、腸瘺、腹腔膿腫等，本組病例以切口感染為主，其預(yù)防應(yīng)從多發(fā)面實(shí)施，如早期診斷、早期手術(shù)、嚴(yán)格無菌操作、腹壁切口大小以暴露充分為宜、術(shù)中操作始終妥善保護(hù)切口盡量減少切口污染、選用細(xì)絲線間斷縫合腹壁切口各層減少組織異物反應(yīng)、對較厚的腹壁切口術(shù)后沙袋加壓可減少組織死腔滲液和感染、以及合理使用抗生素等。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-01-04）