神經外科患者置入胃管技巧的探討

【關鍵詞】 神經外科；胃管置入；技巧

文章編號：1003-1383（2013）04-0626-02 中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.04.065

神經外科重癥顱腦疾病者，常需留置胃管鼻飼給藥、營養支持、觀察有無應激性潰瘍所致的上消化道出血等。昏迷患者因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，給插管帶來困難[1]。吞咽功能障礙者，不能作吞咽動作配合，部分患者進行過氣管插管，喉頭水腫易使胃管盤曲在口腔或反折在口咽部；同時舌根后墜或氣管切開處套管的機械性壓迫，易致插管失敗。因此掌握胃管插入技巧，提高置管成功率，是臨床值得探討的課題。我院神經外科護理人員對臨床置入胃管的方法進行研究和總結，現報道如下。

資料和方法 1.臨床資料 選擇2010年10月～2012年3月在我院神經外科住院需置入胃管的患者206例，其中男134例，女72例，年齡6～98歲；昏迷152例（帶有氣管插管76例，氣管切開53例），神志清醒伴有吞咽障礙54例（進行過氣管插管者23例）；采用胃管置入技巧，一次成功194例，二次成功9例，三次成功3例。

2.方法

（1）操作前準備：①溝通及指導：無論患者昏迷與否均進行解釋、溝通及指導，并貫穿于操作的全過程。大部分清醒患者經過24～48小時禁食后都會有饑餓感，有進食的欲望。與患者及家屬溝通時，除解釋留置胃管的目的和重要性外，最重要的是提高患者進食欲望。如：“某某，你兩天沒吃飯了，肚子餓了吧？等一會我給你吃大面條，如果你吃飽了，很快就能出院了”。置管時告訴患者：“這是大面條，請你現在吞面條”，這時患者會不由自主的產生吞咽動作，淺昏迷病人有時也可出現吞咽動作，配合吞咽能減輕置管產生的不適感，置管成功率高。②翻身叩背排痰：呼吸道分泌物多者，操作前給予翻身叩背，刺激咳嗽排出下呼吸道痰液，避免在插胃管過程因為痰液刺激引起咳嗽導致插管失敗，也避免因分泌物進入胃管而影響胃管是否在胃內的判斷。③拔除氣管導管者置胃管時機的選擇：在留置胃管后再拔除氣管導管或拔導管后4～6小時置入胃管。剛拔除氣管導管的患者暫時不宜進行插胃管操作，因氣管導管對食道有壓迫，使食道塌陷狹窄，剛拔除氣管導管，氣道仍處于擴張狀態，食道塌陷未恢復，甚至喉頭水腫，此時插胃管易誤入氣道或盤曲在口腔或曲折在口咽部。本組對8例剛拔除氣管導管患者進行插胃管操作，一次成功僅1例，成功率為12.5%。④適當鎮靜：對躁動不安者在插胃管前15～30分鐘按醫囑給予鎮靜劑，因插管刺激易致患者更加躁動，導致插管失敗，甚至加重病情，本組43例躁動的患者經予鎮靜后均能一次性插管成功。

（2）體位選擇：采用操作前的體位，不刻意擺放體位以免刺激患者。本資料采用隨意體位的置管，成功率高。有文獻報道，對舌根后墜患者取70°角右側臥位置管法成功率高[2]。對昏迷病人采用側臥位置管一次成功率高于仰臥位[3]。

（3）胃管選擇：成人一般選用14～16號、兒童選用8～10號的硅膠胃管。硅膠胃管組織相容性大、無異味、不良反應小、表面光滑、軟硬適度、有彈性、長度合適、刻度明顯[4]，適合長期留置胃管。但因胃管側孔大易曲折，曾經曲折的胃管更容易曲折在口咽部致插管失敗者，建議再次插管時更換胃管。本組5例患者因胃管打折盤曲在口咽致插管失敗，進行再次插管時更換胃管后均一次性插管成功。

（4）置管操作技巧：操作者經過統一規范培訓，要求動作做到輕、穩，速度適宜，正確掌握送管時機，以減輕對患者刺激，提高插管成功率。①有吞咽動作的患者：將胃管后半段纏繞在左手上，右手持胃管前端由一側鼻孔插入3～5 cm時，左手將胃管向上提起使之與面部呈150°左右，使胃管在鼻腔內有2個支撐點，以減輕對咽喉神經的刺激[5]。緩速而輕

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作者簡介：黃典清（1965-），女，廣西北流市人，主管護師，Email：18978728731@163.com.

▲通信作者：顧梅麗。柔地插入至14～16 cm（咽喉部）時，感覺胃管前端有一個接觸點，此時暫停送管并將胃管退后0.5 cm，離開接觸點，避免胃管對咽喉刺激而產生咳嗽、惡心癥狀。同時告知患者“這是你最喜歡吃的××食物”，使患者產生進食的意念，配合作吞咽動作，或按摩喉結、觸動下唇、喂少量溫開水等使患者產生反射性吞咽動作，隨著吞咽動作迅速往前推進，此時操作者感覺到胃管自動下沉，當胃管通過咽喉部后再次暫停送管，讓患者稍休息適應后，再次誘導患者作吞咽動作，隨著吞咽動作緩速插入胃管至所需長度，確定在胃內后固定，此法可提高插管的成功率。緩速插管對患者食管的刺激少，可減輕病人不良反應[6]。如果持續快速插管往往會導致嗆咳、惡心、甚至嘔吐把胃管吐出來。②無吞咽動作或吞咽障礙患者：在胃管插入14～16 cm感覺胃管前端有一個接觸點時，暫停送管并將胃管退后0.5 cm，觀察患者呼吸動作，在患者吸氣時，隨吸氣動作迅速將胃管推進，當胃管通過咽喉部后再次暫停送管，觀察患者，若無憋氣、嗆咳則表明胃管已經進入食道，在吸氣時再繼續緩速插入所需長度，確定在胃內后固定。患者吸氣時咽喉部擴張，送管時不易產生屏氣現象，插管的成功率高，而呼氣時送管刺激易產生屏氣現象導致插管困難。③氣管插管或氣管切開的患者：將患者下頜稍托起，保持頭、頸、軀干在同一水平線上，將胃管的前端插入14～16 cm感到有阻力時，左手托住胃管后端，右手沿順時針方向將胃管呈螺旋運動狀態向下置入。對氣管切開的患者，當胃管插入阻力感增加時，由助手拔出氣管套管輕輕向上提0.5～1 cm，操作者將胃管順勢往下插入，待胃管通過氣管切開部位后，助手再將氣管套管恢復回原位，操作者繼續插入胃管至所需長度[7]。如上述方法無法插管成功，由助手用注射器抽出氣管導管氣囊內氣體后再進行插管。本組對3例患者進行第三次插管時抽出氣管導管氣囊內氣體后插管成功。

3.結果 置入胃管206例，其中一次成功194例（94.17%），二次成功9例（4.37%），三次成功3例（1.46%）。

討 論 1.留置胃管是常用的護理技術操作之一，無論患者清醒或意識障礙，對侵襲性的操作都會有抵抗，故臨床上置管困難或失敗的現象屢見不鮮。做好置管前的溝通及指導，提高患者進食欲望，消除患者的緊張恐懼心理，給患者以安全感，能使咽喉部的肌肉放松，提高患者的配合度，在一定程度上避免了因躁動而造成胃管誤入氣管，提高了置管的成功率。

2.傳統留置胃管的方法，插管前使患者去枕平臥頭后仰，胃管插至會厭部10～15 cm時，以左手將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄以增大咽部通道的孤度，便于胃管順利通過會厭部。但神經外科多為重癥顱腦疾病患者，發病早期需絕對臥床休息，頭部不能劇烈活動，且術后頭部引流管多，頭過度后仰或前傾易加重患者的病情，尤其是腦干損傷者，甚至會導致呼吸、心跳停止。與傳統留置胃管方法比較，插管時取自由體位，不刻意擺放體位刺激患者，更無須頭后仰及屈頸，對患者的刺激少，絕大部分患者在插管過程中無不適反應，而且一人操作即可，減少了護士的工作量，節省人力資源。

3.操作中如反復插管易致患者躁動、嗆咳、憋氣、甚至窒息，導致SPO2降低，直接加重患者病情；更甚者患者過度躁動致引流管脫落，最終導致手術失敗；有氣管導管者因機械性壓迫致食管腔變窄，送管阻力增加，胃管側孔處易打折致插管失敗。因此，采用置管技巧適時退管、停頓后，隨吞咽、吸氣動作置入，或將胃管作螺旋運動置入胃內；感阻力增加時，由助手拔出氣管套管輕輕向上提、將氣囊放氣后持胃管作順時針螺旋運動向下置入胃管，利用胃管的柔韌性，可避免胃管側孔處打折，一次插管成功率高，既減輕了患者的痛苦，又提高了護士的工作效率，值得臨床推廣應用。

參考文獻[1]徐曼丹， 韋巧靈，何宛真，等.急性腦血管病昏迷患者留置胃管鼻飼的護理[J].廣西醫科大學學報，2007，24（S2）：214215

[2]呂春玲.70°角右側臥位插胃管法在舌后墜患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2011，17（36）：116.

[3]劉雄瓊.不同體位胃管置入在昏迷病人中的應用[J].長治醫學院學，2009，23（4）：306307.

[4]于 瑩，李玉潔，霍 巍.硅膠胃管與橡膠胃管應用于鼻飼的效果觀察[J].吉林醫學，2008，29（10）：808809.

[5]朱月玲，李 輝，陳 月. 球麻痹病人鼻胃管置入法效果評價[J].實用護理雜志，2004，20（10A）：4445

[6]張紅艷，任安南. 緩速與快速置胃管方法的效果觀察[J].護理學雜志，2002，17（3）：163165.

[7]高麗娟，李藝魏，馬麗娜. 神經外科昏迷病人留置胃管的護理進展[J].中國傷殘醫學，2012，20（10）：158159.