重癥EV71感染患兒腦電雙頻指數與鎮靜評分的關聯研究

【摘要】 目的 通過與腦電雙頻指數（BIS）的比較，評估重癥腸道病毒71（EV71）感染患兒使用Ramsay評分作為臨床鎮靜評估工具的有效性。方法 將兒童重癥監護室（PICU）不需要機械通氣的重癥EV71感染患兒30例納入研究，Ramsay評分由護士評定，每4小時1次，連續評定6次。而BIS值由PICU醫生記錄，相互之間不知情。結果 30個重癥EV71感染患兒共收集180個成對的Ramsay/BIS值。Ramsay評分與BIS值直線回歸系數r=0.773（P<001）。結論 重癥EV71感染患兒的Ramsay評分與BIS值相關良好。重癥EV71感染無機械通氣的患兒，Ramsay評分是一種有效的監測鎮靜深度的工具。

【關鍵詞】 腸道病毒71；鎮靜；Ramsay評分；腦電雙頻指數

文章編號：1003-1383（2013）04-0478-03 中圖分類號：R459.7 文獻標識碼：A

腸道病毒71（EV71）感染的重癥手足口病患兒，出于降低顱內壓[1]、降低過高的血壓[2]、提高患兒舒適度等考慮，兒童重癥監護室（PICU）醫師經常需要使用鎮靜、鎮痛藥物。Ramsay鎮靜評分常被用來評估患兒鎮靜的深度，調整鎮靜/鎮痛藥物的劑量。然而，EV71感染常累及中樞神經系統，患兒意識水平的變化以及四肢活動的增減，有時可能反映的僅僅是病情本身的輕重，而不一定反映出鎮靜/鎮痛水平的變化，這可能導致鎮靜/鎮痛過深或過淺。其帶來的結果，可能會延長住院時間，或者導致藥物戒斷癥狀、藥物耐受的發生[3，4]。腦電雙頻指數（BIS）是一種基于統計學方法經驗性推導出的復雜參數，由腦電圖儀的多個子參數加權合成。可用來評估藥物對大腦的麻醉與鎮靜效果。BIS以單個的0～100的數字，來代表綜合腦電活動強度。BIS評分<40分，代表深睡眠，而BIS評分>80分，代表可能喚醒。BIS評分在ICU應用較多，但在PICU應用的研究不多[5]。本研究的目的在于以BIS為參考工具，評估重癥EV71患兒使用Ramsay評分系統對鎮靜深度進行評估的準確性。

作者簡介：農鳳秋（1978-），女（壯族），廣西田陽縣人，主治醫師，醫學學士。

通信作者：桂見軍，Email：homegjj@gmail.com.

資料與方法 1.患者選擇 前瞻性納入2010年3月至2011年8月入住東莞市太平人民醫院（暨南大學醫學院附屬東莞醫院）PICU的重癥EV71感染患兒，不需要氣管插管機械通氣者。共有30例患兒的父母簽署同意參與研究的書面同意書。手足口病的診斷標準參考衛生部“2010年手足口病診療指南”，全部患兒有中樞神經系統受累表現，全部患兒的大便和/或咽拭子送東莞市疾病預防控制中心實驗室，經RTPCR檢測，結果為EV71特異性核酸陽性。

2.研究方法

（1）BIS監護儀的使用方法：使用BIS Vista 腦電雙頻譜指數監護儀 （Aspect公司，美國）。電極放置位置：前額中心、太陽穴區，眼角和發際之間以及眉弓平行上部。先用酒精棉球擦拭患兒粘貼電極處皮膚，皮膚干燥后予以粘貼。再用專用連接線連接電極片和模塊。患兒入住PICU后，分別于第4、8、12、16、20、24小時，由管床護士記錄患兒的Ramsay評分值，而管床醫師負責記錄患兒上述時間點的BIS值。記錄Ramsay評分值的護士與記錄BIS值的醫師彼此之間的數據保密。

（2）患兒鎮靜的方法：所有患兒使用“咪達唑侖”或“咪達唑侖+丙泊酚”組液持續靜脈推注鎮靜。鎮靜藥物調整方法：Ramsay評分2～3分為舒適，4～5分為深度鎮靜，故Ramsay評分2～5分為可以接受的鎮靜深度。而Ramsay評分1分或6分，分別為鎮靜過淺及過深，需要相應調整鎮靜藥物劑量。對于Ramsay評分2～5分的患兒，若有心率增快和/或血壓升高的，則在2～5分范圍內加大鎮靜藥的劑量。若出現心率減慢和/或血壓降低的，在2～5分范圍內減少鎮靜藥的劑量。正常小兒的心率、血壓參考值見表1[6]。

（3）觀察項目：根據Ramsay評分，將患兒相應時間點的BIS值分為三組。Ramsay評分1分為“鎮靜/鎮痛過淺組”（組1），2～5分為 “鎮靜/鎮痛合適組”（組2），而Ramsay評分6分為“鎮靜/鎮痛過深組”（組3）。 比較三組之間的BIS值，Ramsay評分值與BIS值的關系。

3.統計學方法 三組的BIS值使用均數±標準差（-±s）表示，組間差異的比較使用單因素方差分析（OneWay ANOVA）。Ramsay評分值與BIS值進行直線回歸檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果 1.患兒的人口資料及臨床特征 共30例重癥手足口病患兒，年齡3～7歲，平均年齡4.5歲，男性患兒21例，女性患兒9例。腦膜炎22例，腦干小腦炎8例。眼球震顫和/或共濟失調8例，無一例患兒有肢體癱瘓。一共取得上述6個時間點共180個Ramsay評分值及相應的BIS值。Ramsay評分與對應的BIS值的直線回歸系數r=0.773（P<001）。見封四圖1。

2.不同Ramsay分組的BIS值 三組的BIS評分有統計學意義（F=36.852，P<001）。經方差齊性檢驗，三組方差不齊（P=003）。兩兩比較，根據Tamhane’s T2檢驗結果，組1與組2、組3之間，以及組2與組3之間的差異有統計學意義（P均<0.01）。見表2。

討 論 自1998年EV71病毒感染的重癥手足口病在臺灣暴發以來，EV71感染的重癥手足口病已經成為中國小兒一種重要的健康威脅。EV71病毒感染，常引起皰疹性咽峽炎、腦膜炎、腦膜腦炎、急性遲緩性癱瘓，甚至神經源性肺水腫[7]。重癥EV71感染，累及中樞神經系統，常常出現顱內壓升高、心跳增快、血壓升高[8，9]。

患兒入住PICU，可能由于疾病本身的原因、醫療操作，以及失去父母陪伴等因素，導致患兒緊張、焦慮，甚至煩躁不安。帶來的后果是使患兒的心率增快、血壓升高、顱內壓升高等情況惡化，并可能導致中心靜脈導管被拔除。PICU醫師經常需要使用鎮靜、鎮痛藥物來降低過高的血壓、降低顱內壓、減少心肌耗氧，提高患兒舒適度。Ramsay鎮靜評分常被用來評估患兒鎮靜的深度，調整鎮靜/鎮痛藥物的劑量。Ramsay評分2～3分，通常被認為是合適的鎮靜水平，但要視具體的臨床情況來決定。我們認為，重癥EV71感染手足口病患兒，常常存在高血壓、顱內壓升高，以及煩躁不安，可能需要Ramsay評分3～4分的鎮靜水平。然而，EV71感染常累及中樞神經系統，患兒常有嗜睡、昏睡等意識水平的變化以及四肢活動的增減，可能影響護士對患兒的Ramsay評估值。這可能導致鎮靜/鎮痛過深或過淺。其帶來的結果，可能會延長住院時間，或者導致藥物戒斷癥狀、藥物耐受的發生。

BIS值是一個相對客觀地反映大腦清醒程度的指標，可能是一個評判鎮靜深度的有效工具，特別適合那些使用了肌松劑的機械通氣的患兒[10]。100分代表完全清醒，BIS評分<40分代表深睡眠，而BIS評分>80分代表可能喚醒。本研究以BIS值為參考工具，評估重癥EV71患兒使用Ramsay評分系統對鎮靜深度進行評估的準確性。所采集到的30例患兒共180個Ramsay評分值與相對應時間點的180個BIS值有很好的相關性，直線回歸系數r=0773（P<0.01）。“鎮靜/鎮痛過淺組”、“鎮靜/鎮痛合適組”、“鎮靜/鎮痛過深組”三組之間的BIS值，差異具有統計學意義（P<0.01）。Twite MD等[11]對PICU機械通氣的患兒使用COMFORT鎮靜評分與BIS值的聯系進行了研究，結論與我們的研究類似，BIS值與COMFORT評分相關（r=0.61，P<0.001）。有兩個研究[12，13]也對BIS值與Ramsay評分的相關性進行了評價，認為兩者相關良好。但與我們的研究不同的是，本研究的對象是EV71感染中樞神經系統受累的重癥手足口病患兒，多數伴有意識程度的改變。我們的研究可能是第一個在重癥手足口病患兒人群中評估Ramsay評分與BIS值相關性的研究。

分析我們納入研究的患兒構成，沒有機械通氣或者肢體癱瘓的患兒。雖然中樞神經系統受累，但對護士評估患兒的Ramsay評分影響不大。因此，Ramsay評分適用于沒有機械通氣及肢體癱瘓的重癥EV71感染的手足口病患兒鎮靜深度的評估。

總之，對于PICU沒有進行機械通氣的，以及沒有肢體癱瘓的EV71感染重癥手足口病患兒，進行鎮靜評分，Ramsay評分仍是一個可靠的評價工具。

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