幼兒氣管支氣管異物誤診14例臨床分析

【關(guān)鍵詞】 幼兒；支氣管異物；肺部CT

文章編號(hào)：1003-1383（2013）04-0584-02 中圖分類(lèi)號(hào)：R562 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

氣管支氣管異物是兒科急癥，可引起患兒突然死亡。本病多見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，其中嬰幼兒、3歲以下兒童占60%～70%[1]，男多于女。典型病例往往收治耳鼻喉科，臨床不典型病例以呼吸道感染收治兒科，誤診率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)誤診率高達(dá)20%[2]。現(xiàn)對(duì)我科2006年6月至2012年12月診斷為氣管支氣管異物14例患兒作回顧性分析，報(bào)道如下。

臨床資料 1.一般資料 我科于2006年6月至2012年12月診斷為氣管支氣管異物患者14例，均在門(mén)診、急診科擬呼吸道感染收住院。年齡1～3歲，男9例、女5例。均為農(nóng)村患兒，其中留守幼兒10例。所有患兒均曾在院外診治，病史最長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月，最短1天。咳嗽伴喘息9例，入院誤診支氣管炎8例，支氣管肺炎6例。誤診時(shí)間最短6小時(shí)，最長(zhǎng)4天，入院時(shí)無(wú)一例有明確異物嗆咳吸入史。4例患兒入院兩肺聽(tīng)診對(duì)稱(chēng)，呼吸音粗，4例氣促、三凹征陽(yáng)性，兩肺聞及哮鳴音及濕性啰音，6例兩肺單純聞及哮鳴音。院外胸部X光膠片、CR片提示支氣管炎6例，支氣管肺炎2例。我院DR片5例，同時(shí)胸透2例，診斷支氣管炎1例，4例兩肺可見(jiàn)斑片狀模糊影，以右下肺明顯，診斷支氣管肺炎4例 。

2.治療及結(jié)果 所有患兒經(jīng)抗感染治療，9例加用霧化吸入治療，效果不佳。再次追問(wèn)病史，4例有喜啃瓜子史、3例有突然哭鬧咳嗽嘔吐病史。予16層螺旋CT肺部平掃加三維重建，提示氣管支氣管異物，異物在氣管隆突處1例，右支氣管12例，左側(cè)支氣管1例。我院耳鼻喉科無(wú)小兒支氣管鏡，立即轉(zhuǎn)至本省醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，電話(huà)回訪，所有患兒經(jīng)纖支鏡均取出異物，其中葵花子8例，粟子2例、花生3例、雞骨頭1例。典型病例：男，1歲，因“咳嗽、氣喘11天”入院。11天前無(wú)明顯誘因下咳嗽，伴喘息，院外抗炎治療8天，無(wú)好轉(zhuǎn)入院。入院查體：兩肺呼吸音粗，可聞及少量干性啰音及痰鳴音。院外胸片提示支氣管炎，門(mén)診、首診醫(yī)師入院診斷支氣管炎，次日再次追問(wèn)病史，患兒有吃雞肉時(shí)忽然哭鬧病史，查體兩肺聽(tīng)診不對(duì)稱(chēng)，高度懷疑支氣管異物，CT檢查，提示右側(cè)中間支氣管異物，合并右肺炎癥（見(jiàn)封三圖1），轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，取出異物為雞骨頭。

討 論 氣管支氣管異物誤診率高，其誤診原因主要有如下四個(gè)方面： ①病史敘述不清，病史為診斷呼吸道異物重要依據(jù)。典型病例有明確異物吸入嗆咳病史，結(jié)合體征、胸片檢查，診斷不難。本病多數(shù)發(fā)生在3歲以下兒童，因其不能自述病史，患兒家屬又常未目睹，而不能提供真實(shí)病史。本組14例患兒年齡1～3歲，均為農(nóng)村患兒，其中留守幼兒10例，再次詢(xún)問(wèn)病史，4例均有喜啃瓜子史，3例有突然哭鬧、咳嗽、嘔吐病史，后自行緩解，家屬未在意或遺忘，7例患兒家屬平素常給瓜子、花生安慰，這與農(nóng)村健康教育觀念薄弱家屬監(jiān)管不力有關(guān)[3]。因此，反復(fù)詢(xún)問(wèn)病史是診斷氣管、支氣管異物的重要依據(jù)。②兒科患兒首次體檢時(shí)，絕大部分哭鬧不配合，體位不對(duì)稱(chēng)，不易發(fā)現(xiàn)異常體征。入院14例患兒聽(tīng)診均無(wú)氣管異物的撞擊感和拍擊聲，而在患兒安靜入睡時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩肺呼吸音不對(duì)稱(chēng)8例，高度懷疑異物，CT檢查后確診。③本病較少見(jiàn)，首診醫(yī)師缺乏認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，過(guò)度依靠輔助檢查，以往對(duì)于幼兒異物的診斷主要依靠X線胸片。 但有時(shí)胸片診斷異物存在局限性， 對(duì)于不透X線異物無(wú)法判斷其準(zhǔn)確位置、大小及形態(tài)，多通過(guò)間接征象進(jìn)行推斷； 深部異物由于只阻塞葉或段支氣管， 肺功能易代償， 而病史較長(zhǎng)的患者，繼發(fā)炎癥改變較明顯，異物征象被掩蓋。

目前基層醫(yī)院均開(kāi)展CR、DR檢查，但質(zhì)量參差不齊，微小病變?nèi)菀缀雎浴１窘M14例經(jīng)檢查X光膠片、CR、DR胸片，2例胸透檢查，由于異物小，無(wú)細(xì)支氣管阻塞表現(xiàn)（肺不張、肺氣腫，縱隔擺動(dòng)），提示支氣管炎、支氣管肺炎。同時(shí)往往依據(jù)門(mén)、急診醫(yī)師初步診斷，僅憑X線陰性檢查結(jié)果就否定支氣管異物的可能性，而診斷為呼吸道感染，造成誤診。大多數(shù)地市級(jí)基層醫(yī)院未常規(guī)開(kāi)展小兒纖維支氣管鏡檢查，但基本均有CT設(shè)備，CT軸位掃描較X線檢查有良好密度分辨率，能夠?qū)﹃幮援愇镏苯语@影，CT冠狀位掃描較CT軸位掃描可明顯提高異物的直接征象和間接征象的顯示率[4]。對(duì)于高度懷疑的氣管、支氣管異物，螺旋CT是最可靠方法，殷憲寶等[5]報(bào)道76例小兒氣管支氣管異物術(shù)前螺旋CT檢查，陽(yáng)性率為100%。汪芹等人報(bào)道19例例行螺旋CT三維重建，診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%[6]。本組14例患者螺旋CT平掃加三維重建均明確診斷。如CT檢查未見(jiàn)異物征象，高度懷疑氣管支氣管異物患兒，可行纖支鏡檢查。④氣管、支氣管異物的肺部并發(fā)癥發(fā)生率幾乎接近100%，且絕大多數(shù)病人因肺部并發(fā)癥就診，醫(yī)生易將注意力集中于并發(fā)病，而忽略了對(duì)原發(fā)病的深究。首診初步診斷支氣管炎8例，支氣管肺炎6例，本組12例異物落入右支氣管，1例落入左支氣管后活動(dòng)范圍小，處于安靜期、炎癥期，咳嗽癥狀輕，易被忽略。1例異物在氣管隆突處，經(jīng)活動(dòng)、體位變動(dòng)后異物又活動(dòng)，引起反復(fù)劇烈咳喘，經(jīng)霧化、甲潑尼龍抗炎無(wú)好轉(zhuǎn)，此時(shí)引起醫(yī)師高度注意，CT檢查后明確診斷。

小兒氣管、支氣管異物是一種完全可以預(yù)防的疾病，首先要做好宣傳工作，特別要加強(qiáng)農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)的宣傳工作，年輕父母、長(zhǎng)輩和保教人員要教育兒童養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣。小兒進(jìn)食時(shí)，大人不要逗孩子說(shuō)笑、哭鬧，以防食物嗆入氣管。教育孩子不要把小東西放在口內(nèi)玩，糾正小兒口內(nèi)含物的不良習(xí)慣。如發(fā)現(xiàn)小兒口內(nèi)含物時(shí)，應(yīng)婉言勸說(shuō)使其吐出，不要用指強(qiáng)行挖取，以免引起哭鬧而吸入氣管內(nèi)。3歲以下小兒應(yīng)盡量少吃干果、豆類(lèi)，家長(zhǎng)及保育員平時(shí)對(duì)小兒應(yīng)注意，不要給予瓜子、花生米一類(lèi)食物給小兒。

總之，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，檢查方法不斷增多，但詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查是診斷疾病最重要步驟，是醫(yī)師的基本技能。兒科醫(yī)師增強(qiáng)對(duì)本病認(rèn)識(shí)，細(xì)心、耐心詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、認(rèn)真體檢、肺部CT檢查均能早期明確診斷，及時(shí)處治。

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