幼兒氣管支氣管異物誤診14例臨床分析

【關鍵詞】 幼兒；支氣管異物；肺部CT

文章編號：1003-1383（2013）04-0584-02 中圖分類號：R562 文獻標識碼：B

氣管支氣管異物是兒科急癥，可引起患兒突然死亡。本病多見于學齡前兒童，其中嬰幼兒、3歲以下兒童占60%～70%[1]，男多于女。典型病例往往收治耳鼻喉科，臨床不典型病例以呼吸道感染收治兒科，誤診率高，據統計誤診率高達20%[2]。現對我科2006年6月至2012年12月診斷為氣管支氣管異物14例患兒作回顧性分析，報道如下。

臨床資料 1.一般資料 我科于2006年6月至2012年12月診斷為氣管支氣管異物患者14例，均在門診、急診科擬呼吸道感染收住院。年齡1～3歲，男9例、女5例。均為農村患兒，其中留守幼兒10例。所有患兒均曾在院外診治，病史最長達3個月，最短1天。咳嗽伴喘息9例，入院誤診支氣管炎8例，支氣管肺炎6例。誤診時間最短6小時，最長4天，入院時無一例有明確異物嗆咳吸入史。4例患兒入院兩肺聽診對稱，呼吸音粗，4例氣促、三凹征陽性，兩肺聞及哮鳴音及濕性啰音，6例兩肺單純聞及哮鳴音。院外胸部X光膠片、CR片提示支氣管炎6例，支氣管肺炎2例。我院DR片5例，同時胸透2例，診斷支氣管炎1例，4例兩肺可見斑片狀模糊影，以右下肺明顯，診斷支氣管肺炎4例 。

2.治療及結果 所有患兒經抗感染治療，9例加用霧化吸入治療，效果不佳。再次追問病史，4例有喜啃瓜子史、3例有突然哭鬧咳嗽嘔吐病史。予16層螺旋CT肺部平掃加三維重建，提示氣管支氣管異物，異物在氣管隆突處1例，右支氣管12例，左側支氣管1例。我院耳鼻喉科無小兒支氣管鏡，立即轉至本省醫科大學附屬醫院耳鼻喉科，電話回訪，所有患兒經纖支鏡均取出異物，其中葵花子8例，粟子2例、花生3例、雞骨頭1例。典型病例：男，1歲，因“咳嗽、氣喘11天”入院。11天前無明顯誘因下咳嗽，伴喘息，院外抗炎治療8天，無好轉入院。入院查體：兩肺呼吸音粗，可聞及少量干性啰音及痰鳴音。院外胸片提示支氣管炎，門診、首診醫師入院診斷支氣管炎，次日再次追問病史，患兒有吃雞肉時忽然哭鬧病史，查體兩肺聽診不對稱，高度懷疑支氣管異物，CT檢查，提示右側中間支氣管異物，合并右肺炎癥（見封三圖1），轉上級醫院，取出異物為雞骨頭。

討 論 氣管支氣管異物誤診率高，其誤診原因主要有如下四個方面： ①病史敘述不清，病史為診斷呼吸道異物重要依據。典型病例有明確異物吸入嗆咳病史，結合體征、胸片檢查，診斷不難。本病多數發生在3歲以下兒童，因其不能自述病史，患兒家屬又常未目睹，而不能提供真實病史。本組14例患兒年齡1～3歲，均為農村患兒，其中留守幼兒10例，再次詢問病史，4例均有喜啃瓜子史，3例有突然哭鬧、咳嗽、嘔吐病史，后自行緩解，家屬未在意或遺忘，7例患兒家屬平素常給瓜子、花生安慰，這與農村健康教育觀念薄弱家屬監管不力有關[3]。因此，反復詢問病史是診斷氣管、支氣管異物的重要依據。②兒科患兒首次體檢時，絕大部分哭鬧不配合，體位不對稱，不易發現異常體征。入院14例患兒聽診均無氣管異物的撞擊感和拍擊聲，而在患兒安靜入睡時，發現兩肺呼吸音不對稱8例，高度懷疑異物，CT檢查后確診。③本病較少見，首診醫師缺乏認識和經驗不足，過度依靠輔助檢查，以往對于幼兒異物的診斷主要依靠X線胸片。 但有時胸片診斷異物存在局限性， 對于不透X線異物無法判斷其準確位置、大小及形態，多通過間接征象進行推斷； 深部異物由于只阻塞葉或段支氣管， 肺功能易代償， 而病史較長的患者，繼發炎癥改變較明顯，異物征象被掩蓋。

目前基層醫院均開展CR、DR檢查，但質量參差不齊，微小病變容易忽略。本組14例經檢查X光膠片、CR、DR胸片，2例胸透檢查，由于異物小，無細支氣管阻塞表現（肺不張、肺氣腫，縱隔擺動），提示支氣管炎、支氣管肺炎。同時往往依據門、急診醫師初步診斷，僅憑X線陰性檢查結果就否定支氣管異物的可能性，而診斷為呼吸道感染，造成誤診。大多數地市級基層醫院未常規開展小兒纖維支氣管鏡檢查，但基本均有CT設備，CT軸位掃描較X線檢查有良好密度分辨率，能夠對陰性異物直接顯影，CT冠狀位掃描較CT軸位掃描可明顯提高異物的直接征象和間接征象的顯示率[4]。對于高度懷疑的氣管、支氣管異物，螺旋CT是最可靠方法，殷憲寶等[5]報道76例小兒氣管支氣管異物術前螺旋CT檢查，陽性率為100%。汪芹等人報道19例例行螺旋CT三維重建，診斷準確率達100%[6]。本組14例患者螺旋CT平掃加三維重建均明確診斷。如CT檢查未見異物征象，高度懷疑氣管支氣管異物患兒，可行纖支鏡檢查。④氣管、支氣管異物的肺部并發癥發生率幾乎接近100%，且絕大多數病人因肺部并發癥就診，醫生易將注意力集中于并發病，而忽略了對原發病的深究。首診初步診斷支氣管炎8例，支氣管肺炎6例，本組12例異物落入右支氣管，1例落入左支氣管后活動范圍小，處于安靜期、炎癥期，咳嗽癥狀輕，易被忽略。1例異物在氣管隆突處，經活動、體位變動后異物又活動，引起反復劇烈咳喘，經霧化、甲潑尼龍抗炎無好轉，此時引起醫師高度注意，CT檢查后明確診斷。

小兒氣管、支氣管異物是一種完全可以預防的疾病，首先要做好宣傳工作，特別要加強農村邊遠地區的宣傳工作，年輕父母、長輩和保教人員要教育兒童養成良好衛生習慣。小兒進食時，大人不要逗孩子說笑、哭鬧，以防食物嗆入氣管。教育孩子不要把小東西放在口內玩，糾正小兒口內含物的不良習慣。如發現小兒口內含物時，應婉言勸說使其吐出，不要用指強行挖取，以免引起哭鬧而吸入氣管內。3歲以下小兒應盡量少吃干果、豆類，家長及保育員平時對小兒應注意，不要給予瓜子、花生米一類食物給小兒。

總之，隨著醫學科學技術不斷發展，檢查方法不斷增多，但詢問病史及體格檢查是診斷疾病最重要步驟，是醫師的基本技能。兒科醫師增強對本病認識，細心、耐心詳細詢問病史、認真體檢、肺部CT檢查均能早期明確診斷，及時處治。

參考文獻[1]田勇泉，韓徳民，孫愛華，等.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2010：242.

[2]閻承先.小兒耳鼻喉科學[M].天津：天津科學技術出版社，1983：425444.

[3]陳 輝，曾振東，劉亞峰.小兒氣管支氣管異物的臨床分析[J].四川醫學，2011，32（3）：327328.

[4]王惠麗.小兒不典型支氣管異物22例誤診分析[J].臨床醫學，2010，30（2）：113114.

[5]殷憲寶，田 軍，任文靜，等.小兒氣管支氣管異物76例臨床分析[J].現代醫藥衛生[J].2012，28（3）：343344.

[6]汪 芹，伍偉景，譚利華，等.多層螺旋CT三維重建對疑似支氣管異物的診斷價值[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2010，16（3）：192195.