低分子肝素治療重癥急性胰腺炎的臨床研究

【摘要】 目的 探討低分子肝素在治療重癥急性胰腺炎患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 將90例重癥急性胰腺炎患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組45例，對(duì)照組給予常規(guī)保守治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用低分子肝素治療，對(duì)比兩組患者臨床療效。結(jié)果 治療2周后，觀察組CTSI評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、CRP、PCT均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05或<0.01）；且臨床癥狀、體征恢復(fù)正常或改善時(shí)間及總住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.01或<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.01），治療過程中轉(zhuǎn)手術(shù)率兩組差異無顯著性（P>0.05）。結(jié)論 在常規(guī)保守治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素可明顯減輕重癥急性胰腺炎患者疾病嚴(yán)重程度，快速緩解臨床癥狀體征，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率較低，且無中轉(zhuǎn)手術(shù)率的增加。

【關(guān)鍵詞】 低分子肝素；重癥急性胰腺炎；臨床效果

文章編號(hào)：1003-1383（2013）04-0507-03 中圖分類號(hào)：R657.5+1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancereatitis，SAP）起病急驟，病情危重，病死率極高，可達(dá)20%～40%[1]。胰腺的微循環(huán)障礙是導(dǎo)致該病中胰腺組織損傷的重要始動(dòng)因素，且由此引發(fā)的不良機(jī)制在本病的整個(gè)發(fā)生發(fā)展過程中均起著重要作用[2]。因此，有學(xué)者提出，用藥物改善胰腺微循環(huán)可能對(duì)SAP的治療起到重要的作用，且已有研究表明，通過應(yīng)用低分子肝素改善患者微循環(huán)，提高了SAP的療效[3]。筆者使用低分子肝素治療重癥急性胰腺炎患者45例，療效較為滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法 1.一般資料 選取我院重癥醫(yī)學(xué)科2009年6月～2012年5月期間收治的SAP患者90例，男63例，女27例，年齡23～67歲，平均年齡（47.7±196）歲，其中膽源性胰腺炎36例，酒精性胰腺炎29例，暴飲暴食導(dǎo)致胰腺炎20例，原因未明的胰腺炎5例。所有患者均因腹痛于72小時(shí)內(nèi)就診，且均根據(jù)臨床表現(xiàn)、生化檢查、影像學(xué)檢查（腹部B超及CT）以及腹腔穿刺等確診為SAP，診斷標(biāo)準(zhǔn)為中華醫(yī)學(xué)

作者簡(jiǎn)介：徐朝暉（1977-），男，江蘇省如東縣人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。

會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組在2004年制定的急性胰腺炎診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。患者近期均無消化道出血、腦出血及腦梗死或其他出血性疾病，且凝血功能正常，無抗凝治療禁忌證。所有患者按照入院先后順序分為觀察組與對(duì)照組，每組45例，兩組患者在性別、年齡、病因、臨床表現(xiàn)等方面比較差異均無顯著性（P>0.05），具有可比性。

2.方法

（1）對(duì)照組給予常規(guī)保守治療：①胰腺休息療法：患者入院后禁飲食，必要者行胃腸減壓，并給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）及生長(zhǎng)抑素治療；②抗休克治療：給予補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；③抗感染：有感染者給予相應(yīng)抗感染治療；④對(duì)癥治療：腹痛劇烈者給予止痛藥物治療；⑤營(yíng)養(yǎng)支持：必要時(shí)給予靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

（2）觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用低分子肝素4100 IU皮下注射，每12小時(shí)注射1次，連用2周。

（3）轉(zhuǎn)外科手術(shù)指征：上述兩組患者在治療過程中出現(xiàn)下列情況則應(yīng)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療：①胰腺壞死合并感染，保守治療1天后病情持續(xù)惡化；②膽道梗阻合并膽源性SAP經(jīng)2天保守治療未見明顯好轉(zhuǎn)，或出現(xiàn)病情惡化；③中毒癥狀嚴(yán)重，有胰腺膿腫形成患者；④腹腔間隔綜合征者。

3.觀察指標(biāo)

（1）CT嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分（CTSI）：所有患者入院后治療前及治療2周時(shí)均行CT平掃與強(qiáng)化掃描，并進(jìn)行CTSI 評(píng)分，同時(shí)給予Balthazar分級(jí)。其中Balthazar AE級(jí)在CTSI中分別記為0、1、2、3、4分；根據(jù)胰腺組織壞死及范圍分為無、<33%、33%～50%、>50%，并在CTSI中分別記為0、2、4、6分，上述兩項(xiàng)評(píng)分之和即為CTSI評(píng)分總分。

（2）APACHEⅡ評(píng)分：所有患者入院后治療前及治療2周時(shí)均采用APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)分值0～4分，總分值0～71分，均取入院24 h內(nèi)的最差值。

（3）血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：治療前及治療2周后均行C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等指標(biāo)檢測(cè)，均于清晨抽取空腹靜脈血離心后進(jìn)行檢測(cè)，CRP采用免疫透射比濁法，PCT采用雙夾心免疫發(fā)光法。

（4）臨床癥狀：觀察兩組患者治療后腹痛、體溫、腸鳴音恢復(fù)正常的時(shí)間以及總住院時(shí)間，并進(jìn)行對(duì)比分析。

（5）并發(fā)癥：對(duì)比兩組患者心、肺、肝、腎、胃腸等功能衰竭以及休克、胰周膿腫、胰性腦病、假性囊腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<005差異有顯著性。

結(jié) 果 1.CTSI與APACHEⅡ評(píng)分情況 治療2周后，觀察組CTSI評(píng)分顯著降低，對(duì)照組變化不明顯，觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.01）；而兩組患者APACHEⅡ評(píng)分均顯著降低（P<0.01），且治療后觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。見表1。

注：與治療前相比，※P<0.01。

2.血清CRP、PCT變化情況 經(jīng)上述治療，兩組患者CRP均顯著降低（P<0.01），且治療后觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；治療后觀察組PCT有所降低，對(duì)照組卻表現(xiàn)出顯著升高趨勢(shì)，且治療后觀察組PCT顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。見表2。

注：與治療前相比，※P<0.01。

3.臨床癥狀改善情況 經(jīng)上述治療，觀察組腹痛、腸鳴音及體溫等臨床癥狀、體征恢復(fù)正常或改善時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.01），且總住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

4.并發(fā)癥情況 上述治療過程中，觀察組總共發(fā)生并發(fā)癥23例（51.1%），其中心功能障礙3例次，肺功能障礙1例次，肝功能障礙3例次，腎功能障礙6例次，胃腸功能紊亂3例次，休克7例次，胰周膿腫4例次，胰性腦病1例次，假性囊腫3例次；對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥37例（82.2%），其中心功能障礙4例次，肺功能障礙2例次，肝功能障礙4例次，腎功能障礙7例次，胃腸功能紊亂8例次，休克6例次，胰周膿腫4例次，胰性腦病3例次，假性囊腫4例次，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異顯著（χ2=9.80，P=0.0017）。

5.中轉(zhuǎn)手術(shù) 觀察組中轉(zhuǎn)手術(shù)2例，對(duì)照組3例，兩組相比差異不顯著（χ2=0.00，P=1.000）。

討 論 SAP屬于消化系統(tǒng)較為兇險(xiǎn)的嚴(yán)重急性疾病之一，可導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重的水、電解質(zhì)平衡紊亂及酸堿平衡失調(diào)，甚至造成生命危險(xiǎn)[5]。在SAP的發(fā)生發(fā)展過程中，胰腺組織的微循環(huán)障礙起著重要作用[6]。疾病早期胰腺小葉內(nèi)動(dòng)脈痙攣，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，導(dǎo)致胰腺血流灌注減低，血流緩慢，血栓形成，胰腺組織缺血、壞死，同時(shí)炎癥因子（TNFα、IL1、IL6、IL8等）進(jìn)入血液，導(dǎo)致胰腺及其他器官的損傷，促進(jìn)了疾病發(fā)展[7]。鑒于上述原理，關(guān)于SAP的治療，可在改善胰腺微循環(huán)的環(huán)節(jié)上加以干預(yù)，而臨床較多選用葛根素、丹參注射液等傳統(tǒng)的活血化瘀制劑，但近年來中藥注射液的多起意外引發(fā)了人們對(duì)中藥注射液安全性的擔(dān)憂，故選擇安全、有效的微循環(huán)干預(yù)藥物對(duì)于SAP的治療具有重要意義[8]。低分子肝素是新型的抗凝藥物，分子鏈較短，不會(huì)同時(shí)結(jié)合凝血酶Ⅱa及Ⅲ因子，對(duì)于凝血酶Ⅲ對(duì)Ⅱa的抑制作用無加強(qiáng)，同時(shí)對(duì)于血小板的聚集和釋放也未見抑制，且與普通肝素相比，具有更為有效的溶解血栓作用，出血傾向也較輕[9]。

筆者利用低分子肝素抑制胰腺微血管內(nèi)血栓形成，同時(shí)在微血栓溶解過程中不導(dǎo)致出血的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)45例重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行治療，治療前后對(duì)兩組患者分別進(jìn)行了CTSI評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及其他項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)與對(duì)比，結(jié)果顯示，經(jīng)上述2周治療，觀察組CTSI評(píng)分顯著降低，對(duì)照組變化不明顯，治療后觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.01）；兩組患者治療2周后APACHEⅡ評(píng)分均顯著降低（P<0.01），且治療后觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.01），說明低分子肝素的應(yīng)用可顯著減輕患者疾病嚴(yán)重程度，使患者脫離危重狀態(tài)。血清CRP是一種能夠非特異性反映組織損傷、炎癥等，目前被廣泛應(yīng)用于胰腺炎嚴(yán)重程度及胰腺壞死的最佳檢驗(yàn)指標(biāo)之一，而PCT可較為可靠地反映IL6的濃度，從而間接反應(yīng)急性炎癥嚴(yán)重程度[10]。兩組患者CRP均顯著降低（P<0.01），且治療后觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；治療后觀察組PCT有所降低，對(duì)照組卻表現(xiàn)出顯著升高趨勢(shì)，且治療后觀察組PCT顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。在臨床癥狀體征的緩解與恢復(fù)時(shí)間上，觀察組腹痛、腸鳴音及體溫等臨床癥狀、體征恢復(fù)正常或改善時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.01），由此獲得總住院時(shí)間也顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組各系統(tǒng)并發(fā)癥總發(fā)生率為51.1%，顯著低于對(duì)照組的82.2%（P<0.01），兩組患者中轉(zhuǎn)手術(shù)率比較差異不顯著。

綜上所述，在常規(guī)保守治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素可使SAP患者胰腺及其他器官的血流灌注明顯增加，從而使病情顯著減輕，快速緩解臨床癥狀體征，有利于患者的病情轉(zhuǎn)歸。

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