57例小兒重型顱腦損傷的護理體會

【關鍵詞】 顱腦損傷；標準大骨瓣；開顱減壓術；預后

文章編號：1003-1383（2013）04-0624-02 中圖分類號：R473.74 文獻標識碼：B

重型顱腦損傷是由交通事故、頭部重傷等引起嚴重的創傷性疾病，病情危、急、重、復雜，變化迅速，致殘率、病死率高，據文獻報道病死率達35%左右[1]。小兒重型顱腦損傷如得不到及時救治，將會造成患兒不可逆的后遺癥。2005年至今我院神經外科共收治小兒重型顱腦損傷57例，現將護理體會報告如下。

資料與方法 1.一般資料 2005年1月至2013年2月我院神經外科共收治小兒重型顱腦損傷57例，其中男37例，女20例；年齡1個月～14歲，平均（6.9±4.5）歲；<3歲6例，3～6歲20例，7～12歲22例，13～14歲9例；格拉斯哥昏迷評分（GCS）：3～5分20例，6～8分37例；受傷原因：車禍傷28例（49.1%），墜落傷20例（351%），其它9例（15.8%）。損傷類型：開放性損傷14例，閉合性損傷43例；合并腦室內出血4例，硬膜下血腫8例，硬膜外血腫21例，多發性血腫6例；合并顱骨骨折27例；其它外傷性腦梗死3例，原發性腦干損傷4例，彌漫性軸索損傷5例，廣泛性腦挫傷25例。臨床表現：所有患兒均有不同程度的意識障礙，伴休克20例（3509%），體溫改變30例（52.63%），呼吸功能紊亂15例（2632%），瞳孔變化20例（3509%），癲癇10例（1754%），囟門膨隆5例（877%）。

2.急救措施 患兒入院后立即啟動急救護理程序A、B、C、D、E步驟，通知急救小組實施穩健有序的急救護理措施。A為傷情：按照4個步驟檢查氣道是否通暢→檢查血液循環狀況→檢查神經系統、意識狀態→檢查肢體活動。詳細詢問陪送人員患兒受傷時有無口鼻耳出血或腦脊液漏，受傷至送院患兒意識障礙狀況，中間有無清醒，有無惡心、嘔吐情況等。B為保持呼吸道通暢：窒息是導致患兒直接死亡的原因，小兒特重型顱腦損傷常常合并呼吸停止、肺不張、呼吸加快和急性呼吸窘迫綜合征[2]，護士應立即將患兒取平臥位，頭偏向一側，開放呼吸道，清除口鼻腔嘔吐物和分泌物，給氧，必要時給予氣管插管或行氣管切開，呼吸機輔助呼吸。本組2例患兒給予氣管插管保持呼吸道通暢。C為建立靜脈輸液通路，維持有效血液循環：迅速建立2條或2條以上靜脈輸液通路，條件許可下立即行中心靜脈置管快速輸入液體和監測中心靜脈壓。D為有效止血：協助醫生檢查有無顱外部位的出血及出血情況，立即給予止血。E為嚴密病情觀察，做好手術準備：嚴密監測患兒神志、瞳孔、患兒皮膚黏膜色澤、腦脊液耳漏或鼻漏、囟門及顱縫等變化，多參數監護儀持續動態監測患兒生命體征，根據神志、瞳孔等判斷有無顱內壓升高，若有顱內壓升高癥狀立即遵醫囑使用脫水劑進行脫水處理。根據病情需要給予留置胃管、尿管，抽血、配血，備皮等，做好術前準備。本組57例患兒經急救后14例患兒行非手術治療，43例行去骨瓣減壓術、挫傷壞死腦組織清除術、顱內血腫清除術、開放性顱腦損傷清創術、凹陷骨折復位術、血腫鉆孔引流加尿激酶沖洗、顱內異物摘除術等。

結 果 經急救、手術和非手術治療護理后，死亡10例，死亡率為17.54%；按格拉斯哥預后評分：植物生存1例（1.75%），重殘9例（15.78%），輕殘14例（2456%），良好23例40.35%）；住院時間8～140 d，平均30 d。

護理措施 1.體位與引流管護理 顱腦損傷非手術或手術后患兒，為利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內壓，均給予抬高床頭15～30度，頭偏向一側，增加肺部通氣量，可減少胃內容物反流呼吸道。小兒重型顱腦損傷術后常有多根引流管并存，應根據每根引流管放置部位和不同引流目的做好明顯標識，保持引流管引流通暢，避免患兒躁動時扯脫，防止引流管受壓、打折、扭曲。①腦室引流管：引流袋放置于側腦室平面上10～15 cm，控制引流速度，引流液<500 ml/d，若引流速度過快過多，易出現頭痛、惡心、嘔吐等低顱壓癥狀，若患兒出現上述癥狀可給予暫時夾閉或抬高引流管；嚴密觀察引流管引出液的顏色、性狀和量，術后1～2 d引流管引出血性液，以后逐漸變為橙黃色，若引流液由清亮變渾濁、呈毛玻璃狀或有絮狀物時提示有顱內感染。②創腔引流管：引流袋放于頭旁枕邊，高度與創腔保持一致，術后48 h內不可隨意放低引流袋，特別是位于頂枕部的創腔，否則腔內液體被引出后，腦組織將迅速移位，導致腦血管破裂，引起顱內血腫；術后24～48 h后可逐漸將引流袋放低，以較快引流出創腔內液體；與腦室相通的創腔引流一般于術后3～4 d拔除，以免形成腦脊液漏。③硬膜下引流管：術后注意體位引流，患兒取平臥位或頭低足高位，引流袋低于創腔30 cm，引流管于術后2～3 d拔除。④硬膜外引流管：引流袋放置低于頭部或使用低負壓引流，將頭偏向患側以達到徹底引流，引流液常于術后6～12 h停止，術后24～48 h之內可拔除。

2.呼吸系統護理 小兒由于呼吸系統功能發育尚未完全，氣管較細，咳嗽反射差，患兒無力將痰咳出，加之受傷后長期臥床，易并發墜積性肺炎等并發癥，甚至可造成窒息，因此保持呼吸道通暢至關重要[3]。昏迷患兒每1～2 h翻身叩背1次，聽診雙肺呼吸音和痰鳴音，摁壓氣管刺激咳嗽咳痰，無力咳嗽患兒在嚴格執行無菌技術操作下給予吸痰，痰液黏稠不易咳出，遵醫囑給予氧氣霧化吸入。患兒病情嚴重、呼吸道分泌物多時可行氣管切開，必要時呼吸機輔助呼吸。本組無一例氣管切開和使用呼吸機患兒。

3.發熱護理 小兒由于體溫中樞尚未完全發育，顱腦損傷后易引起體溫調節中樞功能紊亂，從而導致中樞性高熱。據相關文獻報道，體溫每下降1℃，腦組織基礎代謝率下降6%～7%，顱內壓下降5%～6%[4]。體溫>38.5℃患兒給予冰敷、冰枕、冰帽，冰凍輸液等物理降溫措施，進行物理降溫時應及時更換冰袋和冰敷部位，防止皮膚凍傷；體溫持續過高者遵醫囑給予亞冬眠療法，使體溫保持在34℃～36℃，降溫過程中密切監測體溫變化，降溫速度不宜過快。

4.癲癇及其他護理 小兒大腦皮質功能發育尚不穩定，顱腦損傷后易引發癲癇，引起患兒的發作性的一過性的腦功能障礙，護理人員應嚴密觀察病情，及時發現癲癇發作的前驅癥狀，癲癇發作時觀察發作的性質、持續時間及頻率，及時遵醫囑用藥，注意患兒安全。嚴格遵醫囑給予輕度低溫療法和鎮靜治療，保護血腦屏障，降低腦細胞耗氧量，減少神經細胞鈣內流和乳酸堆積，促進腦細胞功能結構的康復。小兒重型顱腦損傷應加強皮膚、口腔、眼部、預防褥瘡和感染等基礎護理措施，使用脫水藥物時的血管保護、脫水效果觀察、記錄24 h出入量等護理，以及患兒昏迷期間的腸內腸外營養護理，康復功能鍛煉和患兒及其家屬的心理護理等措施。

小兒神經系統處于尚未成熟的發育階段，生理、病理和解剖均有其特殊性，修復能力和代償能力較成人強，重型顱腦損傷時及早診斷，及時采取積極有效的治療護理措施，同時嚴密觀察病情，注意監測細微的病情變化是預防各種繼發性損害，對降低患兒死亡率和致殘率具有重要意義。

參考文獻[1]孟繼紅.重型顱腦損傷在手術室的急救護理[J].右江醫學，2012，40（4）：609611

[2]韋繼明，仇 洪，張傳東，等.小兒重型顱腦損傷救治體會[J].右江民族醫學院學報，2009，31（3）：444445.

[3]陳秀君.小兒重型顱腦損傷的觀察和理[J].現代中西醫結合雜志，2009，18（29）：36373638.

[4]胡潔容.小兒顱腦損傷36例急救與護理[J].齊魯護理雜志，2009，15（13）：6364.