剖宮產后再次妊娠完全性子宮破裂獲活嬰二例報告

【關鍵詞】 剖宮產；再次妊娠；子宮破裂

文章編號：1003-1383（2013）04-0634-03 中圖分類號：R714.46+.4 文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.04.069

子宮破裂是產科嚴重并發癥之一。近年來，隨著剖宮產率的上升，剖宮產后再次妊娠的人數明顯上升。疤痕子宮破裂雖然比較少見，但一旦發生，而臨床醫生沒有快速識別及恰當處理，將危及母嬰生命安全。產科醫護人員對子宮破裂的識別和處理應引起重視。本文報告兩例剖宮產后因再次妊娠子宮完全性破裂獲得活嬰的病例，并復習文獻進行探討。

病例介紹 例1，女，29歲，因“孕38+3周，腹陣痛1小時”于2004年5月31日4：20急診入院。患者既往健康，月經正常，4/28天，量中，無痛經，于2000年3月因“孕1產0孕39+2周臨產，枕左后位”行子宮下段橫切口剖宮產，術后恢復好，于2002年早孕藥物流產1次。末次月經（LMP）于2003年9月3日，預產期（EDC）為2004年6月10日。產前常規檢查10次，均未見異常。于2004年5月31日3：20無明顯誘因下出現腹陣痛，30 s/5 min，規律性，無陰道流液及發熱等來我院就診。以“孕3產1孕38+3周臨產，頭先露，瘢痕子宮”收住院。入院時查體：體溫37℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓90/60 mmHg。神清，無特殊面容。心肺聽診未見異常，腹隆起，下腹有一橫手術瘢痕，腹無壓痛及反跳痛，肝脾雙腎（—），雙下肢水腫（-）。產檢：規律宮縮，30 s/5 min，宮高34 cm，腹圍92 cm，胎心音140次/min。肛查：宮口開大3 cm，頸管消失，先露“頭”，S-2，胎膜存。急查B提示：孕晚期，單活胎，枕左前位，胎心率140次/min，羊水指數12，胎盤位于子宮前壁。胎心監護提示有反應。孕婦及家屬要求陰道分娩，1小時后宮口開大約4 cm，宮縮停止，胎心音好，胎膜存，腹軟無壓痛及反跳痛，予雙側乳頭按摩后無效。

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作者簡介：梁蓮紅（1970-），女（壯族），廣西田東縣人，主治醫師。于當日6：30再次行剖宮產術，術中探查：子宮下段手術瘢痕處漿膜層及肌層全層破裂，長約2 cm，裂口整齊，下段肌層<3 mm，無活動性出血，胎膜存，羊水清，以頭位取出一男活嬰，出生體重3250 g，無窒息.外觀無畸形.術中出血約200 ml，胎盤附著于子宮前壁，臍帶未見異常。術后5天母子平安出院。

例2，女，31歲，因“孕39周，腹陣痛2小時后消失半小時”于2008年9月22日15：40入院。患者既往健康，平素月經正常，6/30天，量中，無痛經，于及2003年分別因早孕行人工流產1次，于2005年1月因“孕2產0孕42+5周，過期妊娠，頭先露”行子宮下段橫切口剖宮產，術后恢復好。LMP 2007年12月16日，EDC 2008年9月23日。產前常規檢查8次，均未見異常。于2008年9月22日13：00無明顯誘因下出現腹陣痛，30 s/5 min，無頭暈眼花及發熱等，當日15：10自覺腹陣痛稍加劇，幾分鐘后腹痛停止。以“孕3產1孕39周臨產，頭先露，瘢痕子宮”收住院。入院時查體：體溫37℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓98/66 mmHg。神清，無特殊面容。心肺聽診未見異常，腹隆起，下腹有一橫手術瘢痕，腹無壓痛反跳痛，肝脾雙腎（—），雙下肢水腫（-）。產檢：腹軟，無宮縮，宮高40 cm，腹圍98 cm，胎心音130次/min。肛查：宮口開大3 cm，先露“頭”，S-2，胎膜存。B超提示：孕晚期，單活胎，枕左前位，胎心率130次/min，羊水指數10，胎盤位于子宮前壁。胎心監護提示有反應。孕婦及家屬要求陰道分娩。給予2.5 u縮宮素+5%葡萄糖靜脈點滴，8滴/分鐘，嚴密觀察胎心音、產程和腹痛情況，半小時后仍然無宮縮，宮口開大3 cm，胎心音好，胎膜存，腹軟，恥骨上輕壓痛，立即停止使用縮宮素。當日16：30再次行剖宮產術，術中探查：子宮下段手術瘢痕處漿膜層及肌層破裂，長約3 cm，下段肌層<3 mm，無活動性出血，裂口平整，胎膜已破，臍帶呈“v”字型向裂口突出，堵住破裂口，羊水無明顯活動外流，腹腔少許積液，以頭位取出一男活嬰，出生體重3900 g，無窒息外觀無畸形。術中出血約200 ml，常規縫合子宮。術后5天母子平安出院。

討 論 1.剖宮產后再次妊娠子宮破裂的原因與識別 賈存德等報道[1]，非洲婦女妊娠晚期子宮破裂142例產婦死亡21例，胎兒宮內死亡106例，完全子宮破裂114例中胎兒死亡109例，不完全子宮破裂28例中胎兒死亡3例，新生兒發生重度窒息8例，其中6例5天內死亡。子宮下段橫切口剖宮產史發生子宮破裂的可能性僅0.2%～1.5%[2]。瘢痕子宮破裂多為不完全性子宮破裂，癥狀體征常不典型。有文獻報道[3]，瘢痕子宮破裂約50%呈隱性破裂。本文例1產婦臨產后以宮縮停止為主，無子宮破裂典型癥狀，常規乳頭按摩并不奏效。例2產婦入院前曾出現短時間的宮縮期腹痛加劇，但未能引起醫護人員注意，誤以為是正常產程中宮縮增強或因路途顛簸而出現的不適。兩例均在術中證實為子宮下段子宮完全性破裂，下段肌層<3 mm。由此可見，疤痕子宮破裂與前次手術疤痕愈合密切相關。文獻分析[4]，剖宮產后子宮切口愈合不良的因素有術后間隔時間、術后產褥感染、子宮切口位置高低、腹腔粘連程度。如前次剖宮產術瘢痕愈合佳，陰道分娩將能順利進行，如愈合不良則可能在妊娠晚期或分娩期破裂。因此提高識別和診治能力，及時發現疤痕子宮先兆破裂或隱性破裂，盡早剖宮產是搶救成功的關鍵。剖宮產后再次妊娠發生子宮破裂，與前次剖宮產術式密切相關。古典式剖宮產切口與子宮肌纖維的方向不同，肌層較厚，肌纖維斷裂較嚴重，影響子宮切口愈合，而改良式剖宮產為橫切口，以撕代切進入宮腔，子宮肌纖維斷裂少，子宮切口愈合好。但有橫切口選擇不正確，位置過高，切口上厚下薄，或切口向下裂傷，或因為搶救胎兒，緊急行“T”型切口等情況下子宮肌纖維斷裂嚴重，均影響切口愈合。

2.剖宮產后再次妊娠子宮破裂的診治 完全性子宮破裂有典型的臨床癥狀者，結合胎心監護、B超或MRI等輔助檢查，診斷多不難，但隱性的子宮破裂臨床診斷較難，以致延誤診斷，失去最佳搶救時機，甚至導致母子或一方死亡。本文例1因胎膜未破裂，例2因臍帶完全堵住裂口，但未影響臍帶血流，2例羊水均未進入腹腔，胎兒及其附屬物仍在宮腔內，宮腔與腹腔未相通，表現類似不全子宮破裂，故未引起典型子宮完全性破裂的臨床癥狀，因及時終止陰道試產，改為再次剖宮產術，母嬰均未發生嚴重后果。隱性的子宮破裂主要依據超聲檢查，若超聲提示子宮下段出現厚薄不均或有缺陷，局部失去肌纖維結構，或菲薄的子宮下段有羊水囊向腹前壁突起，應該考慮有子宮先兆破裂或子宮破裂。有文獻研究認為[5]，超聲造影對診斷子宮破裂，評估子宮破裂的程度及隨訪子宮修復過程有更好的敏感性和更高的準確性。本文2例裂口均較平整，出血不多，不伴感染等，給予常規縫合即可。如遇到裂口不整齊，或合并感染時等，應視具體情況而定，可選擇子宮修補術、子宮次全或全子宮切除術。出血多甚至休克者，應該積極給予輸血輸液吸氧等抗休克治療。

3.剖宮產后再次妊娠子宮破裂的預防 剖宮產是處理高危妊娠和解決難產的一種重要手段。剖宮產率近10年呈現上升趨勢并保持較高水平，有些城市高達67%～70%[6，7]，剖宮產后再次剖宮率隨之上升。有文獻報道[8]，前次為子宮下段橫切口剖宮產瘢痕子宮142例，陰道分娩12 例（8.45%），再次剖宮產130例（91.55%）。雖然有很多關于剖宮產后妊娠陰道分娩的可行性研究[9，10]，但是瘢痕子宮的破裂仍然是子宮破裂的常見原因。文獻報道[1]，妊娠晚期子宮破裂142例中，有剖宮產史的瘢痕子宮112例（78.9%）。再次剖宮產術難度增加，并發癥增多，風險增大。由此可見，嚴格掌握首次剖宮產指征，降低剖宮產率是預防剖宮產后再次妊娠子宮破裂的首要因素。對于有剖宮產史應嚴格把握陰道試產的適應證，有剖宮產指征者應提前入院待產，擇期行剖宮產術。文獻認為[9]，陰道試產的適應證為：①前次剖宮產術式為子宮下段橫切口，術后切口愈合良好無感染。②產前常規行超聲檢查提示子宮下段前壁瘢痕厚度達3 mm以上。③距前次剖宮產時間超過兩年。④前次剖宮產指征不復存在，未發現新的剖宮產指征。⑤無嚴重的內科合并癥和產科并發癥。⑥醫院具備隨時手術、輸血、搶救的條件。對陰道試產者必須密切監測，發現胎兒窘迫和先兆子宮破裂或子宮破裂者應改為剖宮產術， 保障母兒安全。李學和等[11]報道，術前B超檢測妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度≤3 mm 組在術前宮縮、產后出血發生率、縮宮素總用量上與>3 mm 組孕婦相比，差異均有統計學意義（P<0.05） 。因此，對剖宮產后再次妊娠者，于妊娠晚期應用超聲檢查子宮瘢痕狀態， 可為選擇分娩方式提供可靠依據。對有剖宮產史者，疤痕修復需要3年左右，產科醫生正確指導再次妊娠時間，是預防疤痕子宮再次妊娠破裂的重要措施之一。

3.經驗教訓 本文2例在妊娠晚期的產前檢查及臨產后已常規行B超檢查，只是針對胎兒的生長情況，未進行子宮疤痕的系統評估，未及時發現子宮破裂或可能破裂，造成錯誤的選擇陰道試產。2例孕婦臨產子宮疤痕破裂后，無典型臨床癥狀，胎心音仍然正常，孕婦安靜，產科醫護人員工作繁忙，而忽視對子宮疤痕的檢查，錯失發現子宮破裂的機會。術前例1行乳頭按摩，例2胎兒體重3900 g，錯誤選擇陰道試產，曾短時間使用縮宮縮，雖未引起嚴重后果，但應引以為戒。有剖宮產史行陰道試產者，產科醫生應嚴格掌握縮宮素的使用，同時應嚴格掌握陰道分娩適應證和遵守陰道助產術的操作規程，防止粗暴操作損傷疤痕子宮，必要時讓有臨床經驗豐富的產科護理人員專人護理。對于有剖宮產史再次妊娠者，應進行相關知識宣傳，加強圍生期保健，按照高危妊娠進行管理，保障母嬰安全。

綜上所述，對剖宮產后再次妊娠孕婦應嚴格進行詳細的上次剖宮產病史資料收集、術后恢復情況的了解和系統全面的檢查，進行全面的評估，選擇正確的分娩方式。對有剖宮產史再次妊娠者，產科醫師和B超醫師應重視剖宮產后再次妊娠子宮瘢痕狀態超聲檢查， 根據子宮瘢痕的狀態及胎兒情況，選擇安全的分娩方式，避免發生不良后果，保障母嬰安全。產科醫護人員應該在日常工作中不斷學習，吸取經驗教訓，快速識別及正確處理子宮破裂。

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