預注地佐辛對肥胖患者行腹腔鏡下闌尾切除術瑞芬太尼全麻后蘇醒質量的影響

【摘要】 目的 探討地佐辛預防瑞芬太尼全麻蘇醒期躁動在肥胖患者腹腔鏡闌尾切除術中使用的有效性及安全性。 方法 將體重指數≥28，瑞芬太尼全麻、腹腔鏡下行闌尾切除術患者80例，隨機均分為四組，每組20例。分別在手術結束前20 min預靜注地佐辛10 mg（A組）、舒芬太尼50 μg（B組）、芬太尼100 μg（C組）、生理鹽水2 ml（D組）。觀察并記錄四組患者自主呼吸恢復時間（OT）、意識恢復時間（CT）、拔氣管導管時間（BT），拔管前、后5 min的MAP、HR、RR，患者術后蘇醒期躁動及拔管后呼吸抑制及再次插管例數。結果 A組、D組OT、CT、BT均較B組、C組提前（P<0.01）；D組較A、B、C三組拔管前5 min的MAP明顯增高，HR、RR明顯加快（P<0.01）。A、B、C三組均無蘇醒期躁動，D組20例患者均出現術后躁動（P<0.05）。A組無一例出現拔管后呼吸抑制；B、C兩組分別有5例、7例出現呼吸抑制，并各有1例需再次氣管插管。結論 地佐辛能安全、有效地預防肥胖患者瑞芬太尼全麻后蘇醒期躁動，全麻術后蘇醒質量較高。

【關鍵詞】 地佐辛；肥胖；瑞芬太尼；蘇醒質量

文章編號：1003-1383（2013）04-0515-04 中圖分類號：R614 文獻標識碼：A

急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥。絕大多數急性闌尾炎一旦確診應早期行闌尾切除術。隨著人們生活水平的不斷提高，“將軍肚”日漸增多，此類患者手術及麻醉的風險日趨嚴峻。腹腔鏡手術具有創傷小、切口感染率低、術后恢復快等優點，目前在臨床上已廣泛開展。瑞芬太尼與丙泊酚

作者簡介：經春娟（1969-），女，廣西全州縣人，主治醫師。

用于麻醉的誘導與維持，使快通道麻醉在微創外科手術中得以實現。但由于瑞芬太尼復合麻醉后，其鎮痛效應會迅速消失，導致術后疼痛明顯。臨床上常在手術結束前預注嗎啡、度冷丁、芬太尼、舒芬太尼等來預防，但由于此類藥物易導致蘇醒延遲，呼吸再次抑制的后遺效應，給肥胖患者帶來更大的風險。本文臨床中觀察到在肥胖患者中預注地佐辛更能安全、有效地預防瑞芬太尼全麻后蘇醒期躁動，全麻術后蘇醒質量較高，現報告如下。

資料與方法 1.一般資料 根據中國醫學科學院阜外心血管病醫院流行病學研究室周北凡教授在《大眾醫學》A7期上撰文提出的適合中國成人的肥胖標準：體重指數=體重（kg）/身高2（m2），體重指數≥28為肥胖；男性腰圍≥85 cm，女性腰圍≥80 cm為腰部肥胖標準。選擇在我院診斷為急性闌尾炎，ASAⅠ～Ⅱ級，接受腹腔鏡下行闌尾切除術的肥胖患者80例，其中男43例，女37例，年齡28～55歲，身高153～176 cm，體重70～108 kg。排除嚴重肝、腎功能障礙及心血管疾病患者；既往經常服用鎮痛類藥物者。隨機均分為四組，每組20例。各組患者一般情況年齡、性別、體重、身高差異無統計學意義（P>005）。見表1。

2.方法 術前肌注魯米那100 mg、阿托品0.5 mg。患者入室后開放上肢靜脈，常規監測心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP）、呼吸（RR）、指脈血氧飽和度（SpO2）。用生理鹽水100 ml+鹽酸托烷司瓊5 mg快速靜脈點滴后，誘導用力月西2～4 mg靜脈注射；丙泊酚400 mg+瑞芬太尼2 mg+生理鹽水釋稀到50 ml，裝入微量泵以15 ml/h持續靜脈泵注，患者入睡后快注1.5～2 ml，時間大于60 s；羅庫溴銨50 mg靜脈注射，1.5～2 min即插入氣管導管，成功后接麻醉機行機控呼吸，呼吸12次/min，VT 8～10 ml/kg。麻醉維持根據血壓及心率調整微量泵泵注速度，心率減慢至60次/min，即予阿托品0.5 mg靜脈注射或者減慢泵注速度，據情追加順苯阿曲庫銨維持肌松。一次插管不成功者給予地塞米松5 mg靜脈注射。術畢前20 min分別靜注地佐辛10 mg（A組）、舒芬太尼50 μg（B組）、芬太尼100 μg（C組）、生理鹽水2 ml（D組）。縫皮結束即停止泵注瑞芬太尼及丙泊酚混合液，常規給予阿托品1.0 mg靜脈注射，新斯的明1 mg靜脈注射。患者自主呼吸完全恢復后，吸痰拔氣管導管。

3.觀察指標 觀察并記錄各組患者自主呼吸恢復時間（OT）、意識恢復時間（CT）、拔氣管導管時間（BT）；拔管前5 min及拔管后5 min MAP、HR、RR的變化；觀察并記錄患者術后蘇醒期躁動及拔管后呼吸抑制情況；用口述法問卷并記錄術后疼痛程度及需要追加鎮靜藥或止痛藥的例數。

4.統計學方法 采用SPPS17.0統計軟件包進行分析，計量數據以均數±標準差（-±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<005為差異有統計學意義。

結 果 A組、D組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間均較B組、C組提前（P<0.05）。見表2。A、B、C三組拔管前5 min與拔管后5 min的MAP、HR無明顯變化（P>0.05），D組較A、B、C三組拔管前5 min的MAP明顯增高，HR、RR明顯加快（P<0.01）；D組拔管前5 min較拔管后5 min的MAP明顯增高，HR、RR明顯加快（P<0.01）。見表3。 A、B、C三組均無蘇醒期躁動，D組20例患者均出現用言語、人工制動無法控制的術后躁動，需經靜脈追加注射如丙泊酚、力月西、度冷丁等鎮靜、鎮痛藥物后可緩解，但有12例出現舌后墜，SPO2下降至90%以下，經托起下頜，放置口咽通氣管，面罩加壓給氧，人工輔助呼吸后SPO2上升至99%。B、C兩組拔管后分別有5例、7例出現RR變淺、慢而費力，呼吸抑制、SPO2下降至90%以下，經托起下頜，放置口咽通氣管，面罩加壓給氧，人工輔助呼吸才能維持，且B、C兩組各有1例需再次氣管插管。A組、C組各有5例訴切口輕微疼痛但能忍受，B組均無痛。四組患者均無惡心、嘔吐且術畢隨訪均無術中知曉。見表4。

注：A組、D組分別與B組、C組比較，※P<0.01。

注：拔管前5min A、B、C三組分別與D組比較，▲P<0.01；D組拔管前5 min與拔管后5 min比較，●P<0.01。

討 論 闌尾切除術屬Ⅲ類手術切口，而肥胖患者由于皮下脂肪厚，常規手術切口大、創傷大、病人恢復慢，且脂肪液化、切口感染等并發癥發生率高。腹腔鏡手術具有創傷小、切口感染率低、術后恢復快等優點，目前在臨床上已廣泛開展。由于腹腔鏡手術多在1小時內完成，有的甚至在30 min左右便可完成，這無疑給麻醉師提出了更高的要求。既要維持血流動力學的穩定，又要保證患者術后蘇醒迅速而完全。瑞芬太尼與丙泊酚用于麻醉的誘導與維持，使快通道麻醉在微創外科手術中得以實現。但臨床研究表明[1，2]，瑞芬太尼復合麻醉后，其鎮痛效應會迅速消失，導致明顯的術后疼痛。大劑量或長時間輸注鎮痛藥引起痛閾降低，甚至痛覺過敏，患者蘇醒期出現血壓升高、心率增快，嚴重者可能出現危及生命的心腦血管意外。因此，如何使蘇醒期鎮痛效應有效地銜接成為國內普遍關注的熱點。目前臨床上應用較為廣泛的是手術結束前追加麻醉性鎮痛藥[2]，如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、曲馬多、氯胺酮等，但易造成蘇醒延遲、遲發性呼吸抑制，不能達到順利蘇醒的目的。特別是肥胖患者，積聚在胸壁胸腹腔脂肪增加，胸壁增厚橫膈抬高，膈肌活動受限，肺和胸壁的順應性下降，氣道阻力升高，導致肺通氣功能下降，拔管后更易引起通氣障礙，給病人帶來很大甚至致命的危險。本文觀察發現舒芬太尼的應用無蘇醒期躁動，且其鎮痛效果完全，但發現給予舒芬太尼拔管后有2例患者出現呼吸抑制，SPO2降至90%以下，1例增加氧流量并予短時間的面罩加壓給氧后得到恢復，而另1例則再次行氣管插管手控輔助呼吸后SPO2才得以恢復至98%，這與李蕓等人[3]的研究結果相符。因此，在應用舒芬太尼預防肥胖患者蘇醒期躁動時仍有一定的風險和顧慮。地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，屬于阿片受體激動拮抗藥[4]，主要是激動k受體，k受體分布于大腦、腦干和脊髓，激動k受體產生鎮痛、輕度的鎮靜作用，同時拮抗u受體，成癮性小而列入非麻醉藥品范疇，被臨床廣泛用于手術后中等至劇烈疼痛及晚期癌癥疼痛的鎮痛。地佐辛藥代動力學表明[5]，靜注15 min內起效，并且治療劑量的地佐辛5～10 mg對呼吸影響輕微。本研究結果發現，應用地佐辛的20例患者拔管后均未出現躁動，且沒有或在治療劑量5～10 mg內不會引起有臨床意義的呼吸抑制，可能與在手術結束前20 min靜注地佐辛10 mg，使其能在瑞芬太尼鎮痛作用消失前即能發揮出較大效能，較好地預防了由疼痛引起的蘇醒期躁動有關。雖其鎮痛效果較舒芬太尼稍差，有5例患者出現切口疼痛及訴導尿管不適，但與芬太尼組無明顯差異，且有2例患者體重均大于90 kg，可能與使用劑量達不到1.5 mg/kg有關[6]，但其維持時間長，并能維持血流動力學的穩定，麻醉蘇醒快，蘇醒質量高，具有更高的安全性，能安全用于肥胖患者。本研究四組患者均無惡心、嘔吐的發生，可能與術前使用了鹽酸托烷司瓊有關。

綜上所述，地佐辛能安全有效預防肥胖患者瑞芬太尼全麻后蘇醒期躁動，全麻蘇醒質量高，是肥胖患者的最佳選擇。

參考文獻[1]王春光，瞿 慧，艾 青，等.舒芬太尼、曲馬多對雷米芬太尼蘇醒期躁動的預防效應[J].臨床麻醉學雜志，2007，23（11）：897900.

[2]王 庚，吳新民.瑞芬太尼復合麻醉患者術后急性阿片類藥物耐受的發生[J].中華麻醉學雜志，2007，27（5）：389392.

[3]李 蕓，李天佐，紀 方，等.三種鎮痛藥抑制瑞芬太尼致