急診院前溶栓治療急性腦梗死的療效分析

【摘要】 目的 探討急診科應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）靜脈溶栓治療急性腦梗死（ACI）的臨床療效。方法 選擇2011年2月～2012年7月在急診科就診的ACI患者79例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組39例采用常規(guī)治療，溶栓組40例在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予rtPA 靜脈溶栓治療，觀察比較兩組患者治療效果，治療前及治療后1天、14天、30天的腦卒中量表評(píng)分（NIHSS），治療后1個(gè)月和2個(gè)月時(shí)的日常生活能力Barthel指數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 溶栓組總有效率為92.50%，對(duì)照組總有效率為76.92%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后NIHSS、Barthel評(píng)分均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或<001），溶栓組的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 rtPA急診院前靜脈溶栓治療急性腦梗死療效確切，安全，明顯改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 急診；院前；急性腦梗死；rtPA；靜脈溶栓

文章編號(hào)：1003-1383（2013）04-0494-03 中圖分類號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

急性腦梗死（Acute cerebral infarction，ACI）是局部腦組織短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，腦組織缺血和缺氧的疾病，發(fā)病急，有較高的致殘和致死率。近年來對(duì)ACI患者應(yīng)用溶栓治療日趨成熟，早期及時(shí)重建缺血區(qū)循環(huán)可最大限度恢復(fù)局部腦組織梗死區(qū)域的血液供應(yīng)，直接影響到患者的預(yù)后[1]。我院

作者簡介：謝亞軍（1974-），男，湖南省耒陽市人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。

急診科自2011年2月～2012年7月對(duì)ACI患者應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）靜脈溶栓治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法 1.對(duì)象 選擇我院2011年2月～2012年7月急診院前ACI患者79例，所有患者均符合2010 年全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，患者年齡18～80歲；發(fā)病在4.5 h以內(nèi)；腦功能損害腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分比較嚴(yán)重；頭顱CT 顯示無顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。排除：①近期頭顱外傷史、既往顱內(nèi)出血、胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；②近期外科手術(shù)史、腦梗死或心肌梗死史；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；④嚴(yán)重糖尿病患者；⑤心電圖顯示有明顯的心律失常；⑥活動(dòng)性出血或外傷；⑦服用抗凝藥物者（INR>1.5，APTT超出正常范圍）；⑧血小板計(jì)數(shù)<100×109 /L，血糖<2.7 mmol/L，收縮壓大于180 mmHg或舒張壓大于100 mmHg。將79例患者隨機(jī)分為兩組，溶栓組40例，其中男23例，女17例；年齡43～77歲，平均年齡（58.76±838）歲。對(duì)照組39例，其中男25例，女14例；年齡45～79歲，平均年齡（61.29±7.36）歲。兩組患者的性別、年齡、神經(jīng)功能初始評(píng)分等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.治療方法 兩組患者均給予依達(dá)拉奉清除氧自由基、甘露醇及甘油果糖脫水、血栓通改善循環(huán)、抑酸等對(duì)癥治療。對(duì)照組給予阿司匹林、706代血漿等藥物常規(guī)治療。溶栓組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予rtPA（商品名為愛通立，德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn)），劑量為0.9 mg/kg，總劑量的10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%劑量在1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注完。用藥期間觀察患者癥狀、體征、血壓、呼吸、心率變化。觀察穿刺處、皮膚、口腔、結(jié)膜、尿色及糞便有無出血傾向，記錄不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.療效判定標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈：癥狀、體征恢復(fù)正常，生活自理；顯效：癥狀、體征明顯改善，肌力增加2級(jí)；有效：癥狀、體征有所改善，肌力增加1級(jí)；無效：癥狀、體征無變化或惡化。總有效率=（基本痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。評(píng)價(jià)指標(biāo)采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS） 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損情況、Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)日常生活能力。觀察比較兩組患者治療效果，治療前及治療后1天、14天、30天的NIHSS評(píng)分，治療后1個(gè)月和2個(gè)月時(shí)的日常生活能力Barthel指數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s）表示。組間差異比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)分組資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 1.兩組治療效果的比較 溶栓組總有效率為92.50%，對(duì)照組總有效率為76.92%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

注：Wilcoxon兩樣本比較法，u=2.1757，P=0.0296。

2.兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 兩組治療后NIHSS評(píng)分均較治療前顯著降低（P<0.05或<0.01），溶栓組的評(píng)分較對(duì)照組下降更為明顯（P<0.01）。見表2。

注：組內(nèi)與治療前比較，▲P<0.05，※P<0.01。

3.兩組治療前后Barthel評(píng)分比較 兩組治療后Barthel評(píng)分均較治療前顯著升高（P<0.05或<0.01），溶栓組的評(píng)分較對(duì)照組升高更為明顯（P<0.01）。見表3。

注：組內(nèi)與治療前比較，▲P<0.05，※P<0.01。

4.兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 溶栓組腦出血2例，泌尿系出血1例，上消化道出血1 例，發(fā)生率為10.0%，死亡1例，對(duì)照組腦出血1例，牙齦出血1例，鼻出血1 例，發(fā)生率為7.69%，死亡1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.0012，P=0.9720）。

討 論 急性腦梗死（ACI）是一種臨床常見急性腦血管疾病，主要病理變化是腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷，局部血栓形成，動(dòng)脈管腔狹窄，最終導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死[3]。腦梗死形成后其中心為壞死腦組織，周邊腦組織存在缺血半暗帶，這部分的神經(jīng)元損傷是可逆的，如能改善半暗帶血運(yùn)，神經(jīng)細(xì)胞可出現(xiàn)可逆性好轉(zhuǎn)。因此及時(shí)有效恢復(fù)梗死組織周邊的缺血半暗帶是ACI 治療的關(guān)鍵，而溶栓治療是目前最有效的方法，溶栓藥物通過直接或間接激活纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，把血栓溶解，實(shí)現(xiàn)早期再通閉塞動(dòng)脈，恢復(fù)血供和神經(jīng)功能[4]。ACI患者超早期治療，是降低病死率和致殘率的必要條件。研究顯示，對(duì)ACI患者在起病后3～4.5 h內(nèi)采用rtPA靜脈溶栓可使患者預(yù)后良好的概率明顯增加[5]。歐洲美國卒中協(xié)會(huì)根據(jù)缺血半暗帶理論及其變化的病理生理過程，認(rèn)為靜脈溶栓時(shí)間窗可延長至4.5 h，從而使更多的患者獲益[6]。

rtPA為第二代重組組織型纖溶酶原激活劑的缺失變構(gòu)體，用量為0.6～0.9 mg/kg，有很強(qiáng)的選擇特異性，可與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合，使纖溶酶原有效地轉(zhuǎn)化為纖溶酶，在血栓形成部位溶解血栓，并發(fā)出血少。其半衰期較長，可以方便地靜脈給藥，從而贏得了寶貴的搶救時(shí)間。研究表明，對(duì)符合適應(yīng)證的急性缺血性卒中患者起病3 h內(nèi)靜脈應(yīng)用rtPA溶栓治療效果優(yōu)于抗血小板及抗凝藥物治療[7]。但溶栓治療的主要并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，國外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2.0%～24.2%[10]。本研究結(jié)果顯示，溶栓組的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，溶栓組治療后的NIHSS評(píng)分與對(duì)照組比較明顯下降，Barthel評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說明rtPA對(duì)ACI患者溶栓治療效果明顯；溶栓組患者神經(jīng)損害程度較輕，病情好轉(zhuǎn)明顯。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），表明靜脈溶栓治療并未導(dǎo)致病死率升高，安全性較好。

綜上所述，rtPA作為首選的溶栓藥物，早期靜脈溶栓治療安全有效，能明顯促進(jìn)ACI患者神經(jīng)功能缺損早期恢復(fù)，改善預(yù)后，早期應(yīng)用能取得很好的治療效果。

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