子宮輸卵管造影對比劑逆流的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床分析

【摘要】 目的 分析子宮輸卵管造影術(shù)中對比劑逆流的X線征象，探討其臨床意義。 方法 總結(jié)56例子宮輸卵管造影時有對比劑逆流征象病例，分析其X線征象，并結(jié)合臨床病史、診刮結(jié)果進(jìn)行綜合分析。結(jié)果 56例有逆流征象的患者，靜脈逆流14例，間質(zhì)淋巴逆流24例，混合性逆流18例。病因以炎性病變最多見（47例）。結(jié)論 子宮輸卵管造影時，逆流征象的出現(xiàn)，對于子宮內(nèi)病變的診斷具有重要的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 子宮輸卵管造影術(shù)；對比劑逆流；影像學(xué)；臨床意義

文章編號：1003-1383（2013）04-0571-02 中圖分類號：R711.760.445 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.04.041

子宮輸卵管造影（HSG）操作簡便、痛苦小、費(fèi)用低廉，是診斷輸卵管通暢性較為常用的方法之一，主要用于不孕癥、內(nèi)生殖器結(jié)核、宮頸畸形、粘連等婦產(chǎn)科疾病的診斷。對比劑逆流進(jìn)入組織或淋巴、靜脈等現(xiàn)象時有發(fā)生，以往常用碘油作為對比劑，由于碘油有動脈栓塞的風(fēng)險，近年來，大多數(shù)醫(yī)院將碘水作為常規(guī)的對比劑運(yùn)用于子宮輸卵管造影，特別是使用非離子型對比劑進(jìn)行檢查，有效降低了檢查風(fēng)險。現(xiàn)回顧性分析兩所醫(yī)院2005年1月至2012年12月各類逆流患者的影像學(xué)表現(xiàn)，并與臨床資料進(jìn)行綜合分析。

資料與方法 1.一般資料 本組收集子宮輸卵管造影術(shù)中有明顯對比劑逆流的患者共56例，年齡23～35歲，平均年齡29歲。原發(fā)不孕17側(cè)，占30%，繼發(fā)不孕39例，占69.6%（其中22例有刮宮史，占繼發(fā)不孕的56%，10例有自然流產(chǎn)史，5例有剖腹產(chǎn)史，2例有自然分娩史）。56例中47例進(jìn)行了診刮，病理結(jié)果顯示，炎性病變38例，內(nèi)膜過度增生6例，內(nèi)膜結(jié)核3例。

2.方法 所有檢查均在數(shù)字化胃腸機(jī)或電視透視下進(jìn)行，通常選擇在月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果呈陰性患者可進(jìn)行造影檢查。術(shù)前排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道和宮頸，將導(dǎo)管插入宮頸內(nèi)口，向氣囊注氣，使氣囊封住宮頸內(nèi)口，阻止對比劑外溢。對比劑采用60%泛影葡胺或碘海醇10～20 ml，以10 ml/min的速度推注，同時在電視透視下觀察，并攝子宮輸卵管充盈像3張，撤管后患者如無不適可步行至觀察室。30分鐘后攝片觀察對比劑在盆腔內(nèi)的彌散情況。

結(jié) 果 1.子宮、輸卵管情況 本組56例有逆流征象的病例中，54例子宮大小形態(tài)均未發(fā)現(xiàn)明顯異常；2例為單角子宮；雙側(cè)輸卵管傘端不通27例，單側(cè)通而不暢22例，雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部梗阻5例，單側(cè)輸卵管峽部梗阻2例。術(shù)中均出現(xiàn)逆流現(xiàn)象，對比劑逆流表現(xiàn)分三種[1]：其中靜脈逆流14例，間質(zhì)淋巴逆流24例，混合性逆流18例。病因以炎性病變最多見（47例）。

2.逆流的X線表現(xiàn) ①間質(zhì)淋巴逆流：對比劑進(jìn)入子宮間質(zhì)淋巴網(wǎng)，于宮腔或輸卵管周圍形成云霧狀、網(wǎng)狀、斑點(diǎn)狀陰影（見封三圖1）；或進(jìn)入淋巴管及淋巴結(jié)，在盆腔內(nèi)出現(xiàn)線條、斑點(diǎn)狀影，斑點(diǎn)狀影位于中央，線條狀影呈放射狀分布，呈現(xiàn)出“輻射征”（見封三圖2），這是碘水造影時發(fā)生淋巴逆流的特殊表現(xiàn)，在碘油逆流中未見此征象報道。②靜脈逆流：對比劑進(jìn)入子宮壁基底細(xì)小靜脈、弓狀靜脈叢，可顯示為宮腔周圍細(xì)小網(wǎng)狀影；卵巢周圍靜脈及髂內(nèi)靜脈的各分支，通常是位于相應(yīng)部位出現(xiàn)條帶狀、蚓狀或樹枝狀影（見封三圖3）。③混合逆流：X線表現(xiàn)頗為復(fù)雜，通常是間質(zhì)淋巴逆流和靜脈逆流X線征象同時出現(xiàn)（見封三圖4），但程度通常不一致。

討 論 子宮輸卵管造影可以清楚顯示子宮腔的大小、形態(tài)，可以準(zhǔn)確對輸卵管梗阻部位進(jìn)行定位，是正確評價輸卵管通暢性的首選方法。劉惕生等[2]行數(shù)字減影快速子宮輸卵管造影，研究表明，數(shù)字減影快速子宮輸卵管造影與傳統(tǒng)方法比較，造影質(zhì)量與效率方面明顯提高，患者依從性顯著改善，但該檢查方法對儀器要求較高，基層醫(yī)院尚無法普及。1929年P(guān)ujol等首次提出靜脈逆流問題之后，國內(nèi)相繼有多篇文獻(xiàn)報道，韓麗萍等報道其發(fā)生率為0.82%[3]。以碘水作為對比劑，明顯降低了檢查的風(fēng)險，同時獲取更多的信息量，能對診斷提供更多的幫助。

1.逆流的病理生理 ①子宮輸卵管感染性病變，如炎癥、結(jié)核等，病變引起血管通透性增高，增加逆流發(fā)生的機(jī)會；②感染性病變引發(fā)宮腔的粘連、縮小、輸卵管梗阻，積水不通或通而不暢，加大壓力以確保子宮輸卵管充盈，亦增加了逆流發(fā)生概率；③造影檢查時間把控，月經(jīng)干凈后過早行子宮輸卵管造影，由于子宮內(nèi)膜尚未完全修復(fù)，血管暴露，逆流機(jī)會較高；④子宮發(fā)育異常，宮腔較小或輸卵管先天發(fā)育異常患者，易出現(xiàn)逆流征象；⑤各類流產(chǎn)術(shù)，流產(chǎn)時子宮內(nèi)膜損傷、清宮不全、消毒不嚴(yán)、吸宮負(fù)壓過大等多種因素，均可引發(fā)子宮內(nèi)膜損傷，也常導(dǎo)致子宮輸卵管的梗阻性病變，增加了逆流的發(fā)生機(jī)率；⑥醫(yī)源性因素，器械損傷、插管過深、過快造成內(nèi)膜損傷等。

2.碘水造影的優(yōu)勢 子宮輸卵管碘油造影中并發(fā)造影劑逆流并非少見，由于碘油逆流引發(fā)肺動脈碘油栓塞曾有報道。現(xiàn)臨床上常使用碘水作為對比劑，以泛影葡胺較為常見，其黏稠度較小，流動較快，吸收快，能有效避免靜脈逆流后發(fā)生血管栓塞，不僅能顯示子宮輸卵管的大體解剖和輸卵管的梗阻情況及性質(zhì)，而且顯示子宮輸卵管細(xì)微結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)于碘油，有利于發(fā)現(xiàn)較小病變，且副作用少，是一種理想的子宮輸卵管造影劑[4]。許承志等[5]利用低濃度復(fù)方泛影葡胺行子宮輸卵管造影，均獲得滿意效果，對比劑進(jìn)入人體內(nèi)30分鐘后即被吸收，檢查時間短，不引起異物性肉芽腫，逆流后不發(fā)生栓塞，不良反應(yīng)發(fā)生率低。但筆者發(fā)現(xiàn)，泛影葡胺碘過敏反應(yīng)較高，碘過敏試驗(yàn)呈陰性者亦可發(fā)生過敏反應(yīng)。使用非離子型對比劑碘海醇作為常規(guī)對比劑，仍出現(xiàn)輕度過敏反應(yīng)者，但未發(fā)現(xiàn)中重度過敏反應(yīng)病例。由于安全性能良好，劑量可適量加大，檢查中壓力可以適度增高，對于輸卵管粘連者，能起到一定通液的效果，即便發(fā)生逆流，也不必?fù)?dān)心并發(fā)癥的出現(xiàn)。但也應(yīng)注意因?yàn)槟媪髟斐傻年幍馈⒆訉m、輸卵管內(nèi)病原菌胞，因?yàn)槟媪鞫l(fā)其他組織器官蔓延。

綜上所述，用碘水作為對比劑，即便是在造影術(shù)中發(fā)生對比劑逆流現(xiàn)象，由于無動脈栓塞之虞，同時能獲取更多的影像學(xué)信息，完成造影檢查的同時，兼?zhèn)湟欢ǖ闹委熥饔茫乖擁?xiàng)檢查具有了更大的價值，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)[1]鄭玄中.子宮輸卵管造影術(shù)中造影劑逆流分析[J].醫(yī)學(xué)影像雜志，1997，1（2）：2021.

[2]劉惕生，黃彥妮，楊寧濤，等.數(shù)字減影快速子宮輸卵管造影的應(yīng)用價值[J].廣西醫(yī)學(xué)，2008，30（3）：350351.

[3]韓麗萍，李一冬，劉 芳.子宮輸卵管造影致肺栓塞40例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2001，17（4）：240241.

[4]李洪福，李 麗，李先江.泛影葡胺、碘油用于子宮輸卵管造影效果比較[J].山東醫(yī)藥，2004，44（21）：5455.

[5]許承志，陳俊源，陳美佳，等.低濃度水性碘子宮輸卵管造影在不孕癥中的應(yīng)用價值[J].廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（11）：14781479.